De acordo com os dados mais recentes disponibilizados pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (Unaids), em 2017, havia 36,9 milhões de pessoas vivendo com HIV.
O relatório do Programa mostra que os esforços intensificados em testagem e tratamento do HIV estão alcançando mais pessoas que vivem com o vírus. Em 2017, 75% desse público conheciam seu estado sorológico, comparado a apenas 67% em 2015. Além disso, 21,7 milhões de pessoas vivendo com HIV (59%) tiveram acesso à terapia antirretroviral, sendo que dois anos antes esse número era de 17,2 milhões.
Embora seja de conhecimento comum, vale lembrar que HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana causador da Aids. Ele ataca o sistema imunológico, responsável por defender o organismo de doenças. As células mais atingidas são os linfócitos T CD4+.
Por meio da alteração do DNA dessa célula é que o HIV faz cópias de si mesmo. Depois de se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. Portanto, ter o HIV não é a mesma coisa que ter Aids. Há muitos soropositivos que não apresentam sintomas e nem desenvolvem a doença, mas podem transmiti-la.
Segundo o professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Claudinei Alves Santana, atualmente, a única arma disponível para o tratamento da doença são as drogas utilizadas na terapia antirretroviral combinada (TARV).
“A associação adequada dos fármacos a partir de exames laboratoriais e a prescrição elaborada por profissional médico infectologista capacitado pode, sem dúvida nenhuma, promover um esquema antirretroviral de sucesso, que juntamente com outras ações, manterá a carga viral do HIV indetectável no organismo”, afirma ele, que complementa, dizendo que esse é o objetivo atual do tratamento, ou seja, manter uma carga viral indetectável (abaixo de 50 cópias por mm3 de sangue).
A terapia antirretroviral apresenta complexidades muito específicas, bem diferentes daquelas presentes em outras doenças. A associação de fármacos direciona às interações medicamento-medicamento e medicamento-alimentos. A TARV possui interações benéficas como, por exemplo, a associação do medicamento ritonavir para potencializar o efeito de outros antirretrovirais, proposta chamada de booster.
“Existem, porém, interações entre os próprios antirretrovirais em que as doses devem ser ajustadas para prevenir toxicidades, outras situações, determinados fármacos precisam ser ingeridos com alimento. O farmacêutico clínico é fundamental para identificar essas interações e intervir junto ao profissional médico”, defende Santana.
Possíveis toxicidades
O farmacêutico e professor do ICTQ, Nelson Belarmino concorda. Ele é pesquisador clínico do Instituto do Câncer de Ceará (ICC) e acolhe pacientes com HIV em quimioterapia. “O tratamento utilizado para a Aids, o TARV, é considerado seguro e provedor de uma resposta satisfatória, porém se faz necessário o monitoramento de parâmetros fisiológicos e psicológicos para controle precoce das possíveis toxicidades que podem surgir em decorrência do uso dessas drogas”, comenta.
Ele explica que, dentre os diversos fármacos utilizados nessa terapêutica, alguns merecem destaque quanto à alteração dos parâmetros fisiológicos, como o tenofovir, que pode levar a uma redução da taxa de filtração glomerular ou até mesmo uma insuficiência cardíaca secundária. Já o abacavir e o didanosina podem ser responsáveis por eventos cardiovasculares.
Quando o tratamento é realizado utilizando os inibidores de protease se faz necessário monitorar periodicamente o perfil lipídico, a fim de tratar precocemente uma possível dislipidemia. Pode surgir também uma eventual presença de lesões renais, promovendo um prolongamento do intervalo QT e, consequentemente, o surgimento de arritmias, como bloqueio atrioventricular e taquicardia ventricular.
“Para os pacientes que utilizam nevirapina (inibidores não-nucleosídicos da transcriptase reversa) é de extrema importância o monitoramento sérico da função hepática”, lembra Belarmino.
Para ele, uma importante consideração a ser destacada é com relação aos pacientes que venham a utilizar os inibidores da integrase (proposto pela nova Norma Técnica do Ministério da Saúde). A Norma preconiza esquemas antirretrovirais contendo dolutegravir, quando a segurança farmacoterapêutica é mais garantida, mas é fundamental uma atenção redobrada, considerando que outros tipos de efeitos adversos podem ser evidenciados.
Substâncias Psicoativas
Com reação às interações de medicamentos antirretrovirais e substâncias psicoativas, Santana ressalta que uma interação maléfica é a utilização com efavirenz e os fármacos com ação no sistema nervoso central (SNC), que possam causar sonolência, como ansiolíticos ou antidepressivos. Essa interação pode potencializar a sedação e o estado de confusão mental.
“O fármaco efavirenz tem efeitos colaterais importantes no SNC, com relato de alucinações, sonhos vividos e agitação em uso regular do medicamento. Tal efeito pode ser potencializado e se tornar catastrófico quando associado a álcool e drogas, expondo o paciente a risco de morte”, alerta Santana.
É atribuição do farmacêutico clínico orientar e esclarecer as dúvidas do paciente quanto à utilização desse medicamento associado a outras substâncias ou até mesmo medicamentos.
Coinfecções
Segundo o professor Santana, as coinfecções geram um grande desafio para manejo clínico da equipe multiprofissional. “A presença de coinfecção em pacientes com HIV/Aids é uma realidade. Algumas coinfecções surgem porque o HIV possui a mesma via de contaminação de outras doenças, como hepatite B e C, relacionadas a contato sanguíneo a partir de relações sexuais desprotegidas ou compartilhamento de seringas em usuários de drogas”, diz Santana.
Outras coinfecções surgem a partir da instabilidade e fragilidade do sistema imunológico, como a infecção pelo citomegalovírus, herpes zoster, fungos e bactérias. Dentre as coinfecções destaca-se a tuberculose como uma das mais complexas em termos de manejo do tratamento.
A coinfecção tuberculose e HIV impacta o desenvolvimento de ambas as doenças, promovendo um comprometimento fisiológico no qual ocorre a evolução da tuberculose pelo Mycobacterium tuberculosis e a destruição do sistema imunológico pelo HIV.
Nesse sentido, há necessidade, na maioria dos casos, de tratar simultaneamente as duas doenças. “O grande desafio é contornar as interações medicamentosas entre os tuberculostáticos, principalmente a rifampicina, e os antirretrovirais”, alerta Santana.
Nessa interação, a rifampicina, por ser um indutor enzimático importante, ocorrerá a diminuição da concentração plasmática dos antirretrovirais e, consequentemente, a não resposta ao tratamento do HIV.
Como alternativa, haverá a necessidade de prescrever esquemas alternativos para ambas as doenças, o que muitas vezes leva a um aumento no número de comprimidos e no tempo total de tratamento da tuberculose, refletindo negativamente na adesão ao tratamento.
Atuação do farmacêutico
Segundo Belarmino, para o melhor entendimento das interações medicamentosas os farmacêuticos devem ter um conhecimento amplo em relação aos medicamentos utilizados pelos pacientes com HIV, sejam eles da TARV ou mesmo aqueles utilizados para tratar as comorbidades.
“Uma importante consideração é que medicamentos ARV podem interagir entre si, como é o caso da zidovudina com ritonavir ou lopinavir, fazendo com que ocorra uma diminuição da biodisponibilidade da zidovudina”, destaca ele.
Outra interação que pode ser evidenciada é entre o bromazepam, ou diazepam ou clonazepam, com ritonavir, evidenciada por sedação e confusão mental devido ao aumento na concentração plasmática dessas drogas que agem no SNC.
“É essencial o conhecimento, pelo profissional farmacêutico, sobre farmacologia e fisiopatologia, para que ele possa monitorar as interações medicamentosas, garantindo o tratamento que busque uma resposta otimizada, não excluindo ainda outros fatores como a idade, gênero e efeitos adversos - sejam eles conhecidos ou mesmo os inesperados”, fala Belarmino.
Santana tem a mesma opinião. Para ele, o farmacêutico clínico precisa ficar atento aos fármacos prescritos e intervir quando houver interações prejudiciais aos pacientes. “Porém, vale lembrar que muitas vezes não haverá alternativa, e o nosso papel será monitorar a resposta ao tratamento e intervir quando necessário”, preconiza ele.
O Protocolo de Assistência Farmacêutica em DST/HIV/Aids, do Ministério da Saúde, reconhece a importância estratégica do papel do farmacêutico, particularmente na dispensação de antirretrovirais (ARV). O documento aborda os aspectos essenciais do ciclo da assistência farmacêutica, desde a seleção, programação, planejamento e aquisição, ao armazenamento, distribuição e dispensação e uso desses medicamentos.
Um dos pontos centrais do Protocolo é estabelecer recomendações e fornecer informações que aumentem a qualidade da intervenção do farmacêutico, no contato com o usuário, melhorando, com isso, a adesão, a identificação precoce de efeitos adversos, a orientação ao usuário sobre os medicamentos e suas interações.
Toda essa abordagem clínica e terapêutica está disponível no documento denominado Recomendações para Terapia Antirretroviral, e seus consensos terapêuticos podem ser obtidos no site do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (www.aids.gov.br).
Conheça as principais interações
- Tipranavir X Fluconazol - Efeito: aumento da AUC do Tipranavir em 50%. Recomendação: Fluconazol > 200 mg diariamente não é recomendado. Se dose alta for necessária, considerar IP alternativo ou outra classe.
- Todos os Inibidores de Proteases X Cetoconazol – Efeito: risco de maior toxicidade. Recomendação: não coadministrar.
- Todos os Inibidores de Proteases X Rifampicina. Efeito: redução dos níveis dos Inibidores da Protease em 75%, aproximadamente. Recomendação: não coadministrar rifampicina e Inibidores da Protease. Doses adicionais de Ritonavir aumentam a hepatotoxicidade e pouco se conhece sobre redução da interação.
- Todos os Inibidores de Proteases X Sinvastatina/Lovastatina. Efeito: aumento significativo dos níveis séricos das estatinas. Recomendação: não coadministrar (grande risco).
- Todos os Inibidores de Proteases X Sildenafil. Efeito: DRV/r + sildenafil 25 mg similar a sildenafil 100 mg isoladamente; RTV 500 mg 2x/dia aumenta a AUC sildenafil em 1.000%. Recomendação: para tratamento da disfunção erétil, iniciar com sildenafil 25 mg cada 48 horas e monitorar efeitos adversos. Para tratamento da hipertensão pulmonar arterial é contraindicada a associação.
- Todos os Inibidores de Proteases X Erva de São João, suplementos à base de alho, ginseng, ginkgo biloba, echinacea. Efeito: diminuição dos níveis dos Inibidores de Proteases. Recomendação: não coadministrar.
- Lopinavir/ritonavir X Etinilestradiol/noretindrona ou norgestimato. Efeito: diminuição em 42% da AUC de etinilestradiol, diminuição em 17% da AUC de noretindrona. Recomendação: usar método alternativo ou adicional.
Fonte: Ministério da Saúde
