A presença do farmacêutico é indispensável no âmbito hospitalar, seja na farmácia hospitalar ou na clínica, garantindo o uso racional de medicamentos, realizando a atenção farmacêutica e contribuindo na segurança dos pacientes, além de participar efetivamente de uma equipe multiprofissional. Nesse âmbito, ganha destaque a sua contribuição na elaboração de protocolos clínicos, colaborando com uma prescrição segura e adequada da dispensação de medicamentos, trazendo informações técnicas à equipe e ajudando a reduzir custos associados à terapia medicamentosa.
“Sobre protocolo clínico, didaticamente, eu posso trazer a expressão roteiro. [O protocolo] funciona como um instrumento norteador para a conduta de todos os profissionais que vão compor a equipe multidisciplinar, sendo que essas atividades são destinadas a tratamentos de uma determinada doença, a medidas de profilaxia e até mesmo prevenção e de diagnóstico, e dessa forma entendemos que esse protocolo funciona como uma bússola que guiará o profissional e trará, de forma pormenorizada, qual a função de cada um que compõe esse grande time, no sentido de otimizar as condutas em relação à determinada terapêutica, por exemplo”, resume o mestre e doutor em farmacologia e química medicinal, membro da Sociedade Brasileira de Farmacologia e Terapêutica Experimental (SBFTE) e professor do ICTQ - Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Matheus Tavares.
Segundo o professor, para entender as vantagens dos protocolos clínicos, basta observar hospitais de referência, como Albert Einstein, Hospital das Clínicas, Hospital Pró Cardíaco e Samaritano, que assumem um nível de acreditação importante. A primeira delas é a melhora dos desfechos clínicos, porque por meio dos protocolos se consegue ter agilidade e assertividade na conduta executada.
Os protocolos clínicos permitem institucionalizar condutas de profissionais recém-formados, instruir residentes, já que possibilita trazer um passo a passo; diminuir custos, por exemplo, eliminando a chance de o profissional solicitar exames complementares desnecessários para fechar um determinado diagnóstico, o que, consequentemente, retardaria o início da terapia instituída.
“Eu também trago a previsibilidade de todos os recursos, consigo, inclusive, através de levantamento de indicadores, permitir com que a alta gestão hospitalar tenha uma previsibilidade. Isso facilita a tomada de decisão e ajuda na gestão dos recursos dentro daquela unidade”, completa Tavares.
Como são criados os protocolos clínicos
Para serem criados os protocolos clínicos, o professor fala que será primeiramente instituída uma comissão de protocolo, formada por diversas frentes que compõem a equipe multidisciplinar e, geralmente, definida pela alta gestão hospitalar.
O primeiro passo é a definição do tema e, obviamente, o título do protocolo se dá conforme a necessidade epidemiológica local. Em seguida se justifica e contextualiza esse protocolo; aqui é prevista a importância que ele tem, e a relevância epidemiológica torna-se indispensável. No terceiro momento se definirá a população. Todo protocolo trará critérios de inclusão e exclusão, que permitirão eleger o paciente adequado. Posteriormente, serão reunidas as melhores evidências para que, ao final, o protocolo seja aprovado e implementado.
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“As melhores evidências precisam ser buscadas [sempre] e não difere na construção de um protocolo clínico. Todo protocolo precisa ser pautado, subsidiado com práticas seguras, e o que me traz essa segurança são estudos clínicos, que ocupam, de preferência, o topo da pirâmide de evidências. O meu protocolo será construído à luz das evidências”, afirma Tavares.
De acordo com o professor, são muitos os desafios da utilização de protocolos clínicos, principalmente quando se trata do sistema público de saúde. O primeiro deles é a falta de recursos humanos. Durante a pandemia de Covid-19, se acompanhou a carga horária exaustiva dos profissionais que estavam na linha de frente, todos eles - médicos, enfermeiros, nutricionistas e farmacêuticos, entre outros -, e o quanto isso era danoso, não somente para a equipe, mas para o paciente que estava sendo assistido.
“Como faço uma educação continuada num ambiente como esse? Como se institui uma comissão permanente para revisar esses protocolos constantemente nesse ambiente? Infelizmente esse é um ponto [de atenção]. As pessoas trabalham em condições precárias, com falta de material, de medicamentos, de insumos básicos”, atesta Tavares.
Uma segunda dificuldade é a falta de revisão. Segundo o professor, todo protocolo precisa ser revisado. A ciência não é estática, ao passo que vão surgir novos estudos e estes vão refutando a base que se tinha anteriormente. A revisão do protocolo clínico é fundamental. “Se eu não tiver condições de revisar é melhor que eu nem implemente, porque ao invés de estar funcionando como um agente norteador para melhor conduta, posso estar favorecendo um desserviço para os meus funcionários, que seguirão por aquele documento obsoleto, ultrapassado”, garante.
Mais uma dificuldade, não menos importante, é a falta de adesão. Tavares ressalta que quando se traz o termo “mudança de conduta” para o centro dos debates, se sabe o quanto é algo desafiador. Cada profissional tem sua mania, sua maneira de trabalho e existe, ainda, uma necessidade de educação continuada, de uma equipe permanente de vigilância para se poder, igualmente, levantar indicadores a respeito dos benefícios conquistados a partir da implementação daquele protocolo vigente.
O professor fala que existem vários protocolos clínicos, mas o farmacêutico tem uma atuação mais preponderante em dois deles, os quais envolvem medidas profiláticas. Contudo, dependendo do protocolo, nem todo profissional da equipe multidisciplinar participa da execução. Ele cita como exemplo o protocolo de prevenção de úlcera por pressão em pacientes acamados. Nele a atuação do enfermeiro é majoritária. Ou seja, cada protocolo terá a sua equipe multidisciplinar, mas haverá, sempre, uma atividade mais incisiva cabendo a um profissional especificamente.
Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV)
Tromboembolismo, conforme Tavares, nada mais é do que a formação de um trombo dentro de um leito vascular - artérias ou veias. No caso do tromboembolismo venoso (TEV) o meio de ação são as veias. Em síntese, o TEV acontece quando um coágulo se forma na circulação sanguínea, prejudicando o fluxo de sangue nas veias pelo organismo. Trata-se de uma doença muito comum e, quando não tratada corretamente, pode se agravar e até levar à morte.
Existe o protocolo de prevenção de TEV para o paciente cirúrgico e para o paciente clínico. Tavares foca sua explicação na segunda opção.
Como eleger o paciente para esse tipo de profilaxia? O professor diz que, primeiro, é preciso saber quem de fato necessita. Quanto menos intervenção se fizer, mais seguro será para ele. Deve-se fazer as intervenções que são necessárias, cujas evidências provem, através de estudos, que serão estatisticamente significativas. A partir disso se vai estratificar o risco do paciente. Como isso é feito? Para avaliação de risco para TEV, se recomenda o Escore de Padua, calculado pelo somatório dos itens abaixo:
- Câncer ativo* - 3 pontos
- Trombose venosa profunda (TVP) e/ou tromboembolismo pulmonar (TEP) prévios - 3 pontos
- Mobilidade reduzida (pelo menos 3 dias) - 3 pontos
- Trombofilia conhecida - 3 pontos
- Cirurgia ou trauma recentes (< 1 mês) - 2 pontos
- Idade igual ou superior a 70 anos - 1 ponto
- Insuficiência cardíaca e/ou respiratória - 1 pontos
- Infarto agudo do miocárdio (IAM) ou acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) agudo - 1 ponto
- Infecção e/ou doença reumatológica - 1 ponto
- Obesidade (IMC > 30 kg/m²) - 1 ponto
- Hormonioterapia** - 1 ponto
*Pacientes com câncer nos últimos seis meses ou em quimioterapia/radioterapia ou neoplasia mestastática;
**Anticoncepcional oral; TRH com hormônios sexuais.
“O paciente que pontua igual ou maior a quatro [na somatória do Escore de Padua] é um paciente de alto risco para desenvolver TEV. Qualquer profissional habilitado, capacitado, guiado pelas diretrizes institucionais, ou seja, pelo protocolo clínico, conseguirá estratificar o risco e entender se esse paciente é elegível ou não [à profilaxia]”, sentencia Tavares.
Protocolo de Profilaxia de Lesão Aguda de Mucosa Gástrica (LAMG)
Outro protocolo com destacada atuação do farmacêutico é a Profilaxia de Lesão Aguda de Mucosa Gástrica (LAMG), antigamente denominada úlcera de estresse. Trata-se de uma complicação comum nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), definidas como úlceras do trato gastrointestinal superior, sendo que algumas formas podem evoluir com hemorragia. Elas se desenvolvem quando os mecanismos normais de defesa e recomposição do revestimento do estômago ou duodeno estão enfraquecidos, tornando o tecido epitelial mais sensível ao ácido gástrico.
Segundo o professor, entre as medidas para evitar que o paciente desenvolva uma úlcera de estresse estão a dieta nasoentérica e medidas farmacológicas através inibidores de bomba de prótons.
Quer saber mais sobre Protocolos Clínicos no Ambiente Hospitalar? Assista agora mesmo a webaula com o professor do ICTQ, Matheus Tavares.
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