As farmácias têm acompanhado diversas iniciativas no sentido da revisão da RDC 44/09. Como exemplo, em julho deste ano, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) promoveu uma consulta dirigida com o objetivo de levantar dados sobre a prestação de serviços de assistência à saúde em farmácias do País. Entretanto, o segmento tem demandado outros serviços que podem ser feitos nas farmácias, como os exames realizados próximo ao paciente, apelidados de testes rápidos, os chamados Testes Laboratoriais Portáteis (TLPs) – do inglês Point-of-Care Testing (POCT).
Os TLPs são definidos como exames que podem ser executados fora do espaço físico de um laboratório. Uma vez que não necessitam de transporte ao laboratório, os TLPs proporcionam rapidez, agilizando a abordagem ao paciente bem como possibilitando intervenções imediatas em situações em que há risco de morte.
A Anvisa promoveu, no inicio deste mês, um diálogo setorial para obter informações, críticas e sugestões sobre a utilização de TLPs em serviços de saúde.
Existe uma expectativa, por parte dos farmacêuticos, de que ainda este ano a Agência abra uma consulta pública para regulamentar esse padrão de testes nas farmácias do Brasil. As contribuições advindas do diálogo setorial orientarão as próximas etapas de atualização do marco regulatório, que contempla a reformulação do capítulo VI – referente aos serviços farmacêuticos, da RDC 44/09, e da RDC 302/05, que trata das normas sanitárias para implementação das salas clínicas nas farmácias, ambos os temas estão na Agenda Regulatória 2017-2020 da Anvisa.
O debate contou com representantes de empresas do setor farmacêutico, servidores, universidades, gestores públicos e entidades e associações de classe de profissionais de saúde, como o Conselho Federal de Farmácia (CFF). O evento foi aberto pelo titular da Gerência Geral de Tecnologia de Produtos para Saúde (GGTPS), Leandro Pereira, e pela gerente substituta da Gerência de Regulamentação e Controle Sanitário em Serviços de Saúde (GRECS), vinculada à Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES), Graziela Araújo, que destacaram a importância da revisão regulatória sobre TLPs para aprimorar regras que garantam qualidade dos produtos e dos procedimentos executados, visto que esses dispositivos permitem a realização de testes laboratoriais de forma rápida, com segurança e mais próximo do paciente.
“A tecnologia Point-of-Care é capaz de realizar testes laboratoriais em um tempo menor e mais próximo ao paciente. Isso significa, não apenas uma redução do tempo de atenção, mas também evita deslocamento para receber diagnóstico e possibilita uma melhoria e uma velocidade nos resultados dos testes diagnósticos. Com o avanço da tecnologia, quem sai beneficiada é a própria sociedade, que consegue um aumento da oferta da qualidade do serviço de saúde e, certamente, uma redução de prazos e custos no seu tratamento”, disse Graziela.
Tecnologia em prol de agilidade no diagnóstico e no início de tratamentos
A titular da Gerência de Produtos para Diagnóstico in vitro da GGTPS, Marcella Abreu, falou sobre o registro de produtos. Segundo a RDC 36/15, entende-se por Point-of-Care Testing a testagem conduzida próximo ao local de cuidado ao paciente, inclusive em consultórios e locais fora da área técnica de um laboratório, realizada por profissionais de saúde ou por pessoal capacitado pelo Ministério da Saúde e secretarias estaduais e municipais de Saúde.
“Os TLPs permitem que sejam feitos no ponto de cuidado, que estejam próximos do usuário; (eles trazem) agilidade – toda estrutura laboratorial vem se desenvolvendo com a missão de ter ensaios cada vez mais ágeis, o tempo de resposta é um dos fatores importantes para quem está à espera de um resultado, buscando uma solução. Os TLPs utilizam amostras que dispensam algumas etapas e permitem, com esse conjunto, que sejam utilizados em estrutura fora de laboratório”, explicou Marcella. Segundo ela, os produtos para diagnostico in vitro têm como regulamento técnico principal a RDC 36/15, que traz informações quanto à regra de classificação, regimes de controle de notificação, cadastro e registro e os requisitos de rotulagem e instruções de uso de produtos para diagnóstico in vitro, inclusive seus instrumentos.
Da GGTES, André Rezende lembrou que, na atualidade, a utilização do Point-of-Care Testing em laboratórios clínicos é um dos assuntos mais discutidos: “É um avanço absurdo em termo de tecnologia”. Rezende destacou que quando a RDC 302 foi escrita, nos idos de 2005, na verdade teve seu processo iniciado em 2003, não havia o mesmo cenário que se tem atualmente e que, por isso, se pretende reescrevê-la enxergando esse novo cenário, trabalhando-se em um novo contexto.
Farmácias como unidades de assistência farmacêutica e assistência à saúde
Igualmente da GGTES, Tatiana Jubé apresentou a utilização do Point-of-Care Testing em farmácias, prevista na RDC 44/09. Este ato normativo trata das boas práticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias. “A farmácia e drogaria até 2014, para a vigilância sanitária, era regulamentada pela Lei 5.991/73, que diz respeito ao controle sanitário do comércio de drogas e medicamentos, na época. Não é de se estranhar que a conduta até 2014 fosse para o fluxo de produtos, em especial medicamentos. Com a Lei 13.021/14, o conceito de farmácia, que tem sido aplicado agora, é como uma unidade de assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva”, ressaltou.
Segundo Tatiana, no contexto farmacêutico, partiu-se de um fluxo de comércio de produtos, especialmente medicamentos, para uma assistência à saúde. Ela lembrou, também, do conceito de assistência farmacêutica, sobre o qual disse não ser novidade para quem trabalha com farmácia. “O artigo sétimo da Lei 13.021/14 fala que as farmácias podem dispor de vacinas. Vejam a extensão dessa modificação para nós. Ela objetivamente acionou uma política pública, a Política Nacional de Imunização. Nós saímos novamente de um fluxo de medicamentos, do controle de um produto que é regulado pela Anvisa, para um controle de serviços”, defende ela.
Avanços na saúde e política pública
A Organização Mundial de Saúde (OMS) já recomenda o autoteste de HIV como uma forma poderosa e inovadora de alcançar um número maior de pessoas, sendo o primeiro passo para interromper a epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Estima-se que 9,4 milhões de pessoas, 25% de todas as pessoas vivendo com o HIV, não sabem que têm o vírus. Um autoteste, portanto, é considerado o pontapé em direção ao tratamento e prevenção do HIV e a uma vida saudável.
O representante do Ministério da Saúde, da área de laboratórios do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI), José Boullosa Neto, levantou questões relacionadas ao uso e controle dos dispositivos Point-of-Care Testing nos programas de saúde do Governo. “Diagnosticar é prevenir, porque eu tenho a pessoa controlando o seu estado sorológico, assim eu posso iniciar um tratamento precoce em uma pessoa vivendo com HIV, por exemplo, que vai me permitir interromper a cadeia de transmissão. A disponibilização do diagnóstico é muito importante”, falou.
De acordo com Neto, os desafios para o diagnóstico são a implementação em regiões de difícil acesso geográfico, uma vez que o Brasil possui dimensões continentais, logo, como atender com equidade essas realidades? Outro desafio diz respeito à ampliação do acesso a populações-chave e prioritárias – jovens, profissionais do sexo e usuários de drogas, por exemplo. Outra barreira seria como reduzir o tempo de resposta para o usuário e possibilitar a testagem em contextos específicos. Em casos de HIV, dois testes rápidos podem ser utilizados para dar encaminhamento, por exemplo, os que usam punção digital, amostras de sangue ou fluido oral. Existem trabalhos internacionais mostrando a efetividade desses testes.
“Os TLPs podem aumentar a chance de pessoas privadas de liberdade receberem seus resultados; o rastreio utilizando teste rápidos no local de atendimento facilita o acesso à testagem, entrega de resultados no mesmo dia e o devido encaminhamento; permitem a testagem de pessoas das populações chave , que normalmente não teriam acesso a serviços laboratoriais (por estigma ou discriminação); permite a implementação de ações de testagem entre pares (público leigo). Os testes rápidos caracterizam-se como importantes ferramentas para reduzir iniquidades no que se refere à oferta diagnóstica, principalmente, mas não somente, para as populações-chave e prioritárias para as infecções pelo HIV, pelas hepatites virais e pela sífilis”, evidenciou Neto.
O farmacêutico no contexto do Point-of-Care Testing
“Como farmacêuticos acho que nossa profissão tem oportunidade no tema de Point-of-Care. O farmacêutico está presente desde a produção, no controle de qualidade, na execução e na interpretação desses resultados. O que temos visto na nossa sociedade? O subdiagnóstico e a falta de controle das doenças crônicas é um problema posto. Como é que vamos negar a participação de uma profissão, que tem sido subutilizada dentro desse sistema e as farmácias têm sido vistas, sejam públicas ou privadas, como um ponto invisível nesse processo, nessa rede de cuidado. Ela não tem sido integrada a essa rede. Como profissão acho que precisamos ser mais respeitados e vistos dentro dessa rede de cuidado também”, salientou a farmacêutica e assessora da presidência do CFF, Josélia Frade.
Josélia rememorou o episódio quando a vacinação passou a ser disposta em farmácias e todo o processo posterior em que o segmento farmacêutico teve a responsabilidade de publicar a própria resolução, definindo que não se queria qualquer farmacêutico assumindo esse cuidado. Exigiu-se capacitação, o segmento tem promovido e apoiado ações do tipo, porque o que se quer, a grande missão institucional é proteger a sociedade dos maus profissionais, se quer também que o profissional não cause danos e que ele também impacte no menor risco de qualquer norma que venha a ser regulamentada.
Para o Gestor da Assistência Farmacêutica na Prefeitura Municipal de Porto Alegre, especialista em Farmácia Clínica e Prescrição Farmacêutica pelo ICTQ Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Leonel Almeida, a farmácia é o ponto de inclusão de toda a rede de atenção. Todas as redes de atenção em diferentes níveis vão até as farmácias para ter acesso ao tratamento e, nesse local, que dá acesso ao tratamento, muitas vezes é fundamental que os pacientes tenham oportunidades. No entanto, hoje falta essa oportunidade para que esses pacientes possam descobrir diagnósticos de HIV, hepatite etc., porque as farmácias são impedidas de oferecer este tipo de serviço, no caso dos TLPs. “É importante colocar que isso é estratégico. Nós vamos jogar fora a oportunidade de uma farmácia pública que recebe toda demanda da rede de atenção de poder ter esse acesso mais rápido a um possível diagnostico? A um teste rápido? A um teste de acompanhamento?”, chamou à refleção.
“É preciso que olhemos a necessidade das pessoas, e essa necessidade contempla a farmácia como um dos pontos de maior tempo de contato. Para isso é necessário que tenhamos métrica inclusive para ver se esses serviços farmacêuticos no contexto SUS são efetivos. Eu preciso saber se um farmacêutico, ao atender adequadamente, consegue reduzir ou chegar na faixa adequada de INR – indicador de coagulação sanguínea, de um paciente usando anticoagulante. Precisamos disso. Isso tem que ser política, porque essas pessoas morrem”, declarou Almeida.
Segundo ele, a oportunidade do avanço da tecnologia Point-of-Care Testing dentro das farmácias pode ser uma maneira de dar mais acesso às pessoas aos medicamentos especiais. Para os farmacêuticos é necessário isso como política pública, como dar acesso às pessoas a um diagnóstico efetivo e claro. Precisa-se entender que o farmacêutico é um profissional subutilizado dentro da rede de atenção e subutilizado ao ponto de não ter outro profissional para ajudar nesse acompanhamento do tratamento, são poucos os profissionais preparados e com expertise para isso dentro da rede de atenção.
Referência e contrarreferência
O farmacêutico, ex-presidente da Anvisa e professor do ICTQ, Dirceu Raposo, disse na reunião que o ponto fundamental da discussão não é a qualidade do serviço, porque isso parece estar resolvido, nem se a qualificação do profissional farmacêutico é adequada para tal, já que cada um tem que buscá-la e fazer com responsabilidade o que precisa ser feito. Sua preocupação maior é a questão do papel da farmácia no Brasil. Raposo disse que o segmento de farmácia, os conselhos profissionais – e não a Anvisa - têm que tratar da referência e da contrarreferência do paciente que realiza Point-of-Care Testing.
“A farmácia tem que incorporar nesse País, ela tem que anotar o que faz, tem que guardar os dados, precisa ter comprovação do que fez. Farmácia não pode ser mais aquele ambiente informal. Quando falamos da prescrição farmacêutica é para comprometer o profissional de saúde com aquilo que ele está indicando ao paciente dele, e ainda vemos alguma resistência nesse sentido. Nós nos consultamos com o médico, com o psicólogo, com o fisioterapeuta, com o advogado e não podemos nos consultar com o farmacêutico? Essa é uma questão semântica. Eu fui agora à Espanha e tem e lá há a Sala de Atenção Farmacêutica e ninguém fica discutindo, “mas consultório não é coisa de farmacêutico”. É sim!”, declarou Raposo.
Conforme ele, o cerne da questão é o que o paciente irá fazer com o resultado daquele exame. Para onde ele vai? Como é que ele vai ser orientado? A questão da referência e da contrarreferência. “Hoje, no Brasil, nós temos o seguinte: o paciente tem uma infecção sexualmente transmissível, chega ao posto de saúde, marcam três meses para frente a consulta dele. Ele vai até a drogaria da esquina e é maltratado do ponto de vista terapêutico, toma sei lá quantos antibióticos e a vitamina C também, porque a vitamina C é bom para tudo e aí mandam ele pra casa. Não seria mais fácil criarmos um sistema de referência e contrareferência em que o farmacêutico atendesse esse paciente e fizesse o encaminhamento ao setor adequado?”, sugere.
No entendimento de Raposo, questões técnicas estão aparentemente resolvidas, mas é preciso focar na necessidade de se ter um ambiente adequado para a realização desses testes, não pode ser em “balcão de farmácia ou ao lado das geladeiras de sorvete”. A farmácia tem que ser efetivamente um estabelecimento sanitário e trabalhar e se comportar como estabelecimento sanitário. “Não gostaria de ver esses testes sendo mais um negócio na farmácia. O profissional tem que fazer, ele é o responsável, ele dá o resultado, anota, controla e tem que referenciar esse paciente a algum serviço, ele tem que sair do estabelecimento orientado”, concluiu ele.
