O mapa do diabetes no Brasil para a farmácia clínica

O Brasil é um dos 10 países com maior número de pessoas com diabetes mellitus no mundo, ficando em 6º lugar em termos de incidência, com 15,7 milhões de doentes adultos (20 a 79 anos), perdendo apenas para China, Índia, Paquistão, Estados Unidos e Indonésia. A estimativa da incidência da doença em 2045 chega a 23,2 milhões. Esses dados estão no Atlas do Diabetes da Federação Internacional de Diabetes (IDF 2021).

Mundialmente, o diabetes se tornou um sério problema de saúde pública, cujas previsões vêm sendo superadas a cada nova triagem. Por exemplo, em 2000, a estimativa global de adultos vivendo com diabetes era de 151 milhões. Em 2009, havia crescido 88%, para 285 milhões. Estima-se que 537 milhões de adultos com idades entre 20 e 79 anos em todo o mundo (10,5% de todos os adultos nesta faixa etária) têm diabetes. Em 2030, 11,3% 643 milhões, e em 2045, 12,2%, 783 milhões.

A crescente prevalência de diabetes em todo o mundo é impulsionada por uma complexa interação de fatores socioeconômicos, demográficos, ambientais e genéticos. O aumento contínuo se deve, em grande parte, ao aumento do diabetes tipo 2 e dos fatores de risco relacionados, que incluem níveis crescentes de obesidade, dietas não saudáveis ​​e falta de atividade física. No entanto, os níveis de diabetes tipo 1, com início na infância, também estão aumentando.

O Brasil está em primeiro lugar entre os países da América do sul e Central com maior número de pessoas com diabetes (20–79 anos), cerca de 15,7 milhões de pessoas em 2021, e no mesmo ano o número de casos incidentes (novos) de diabetes tipo 1 em crianças e adolescentes (0-19 anos) por ano foi de 8.9 mil.  Tendo um total relacionado aos gastos de diabetes com saúde em 2021 em adultos (20-79 anos). Ficando em terceiro lugar no ranking o Brasil, gastando cerca de 42.9 (US$ bilhões).

Segundo o Atlas, a crescente urbanização e a mudança de hábitos de vida (por exemplo, maior ingestão de carboidratos e açúcares, aumento do consumo de alimentos processados, estilos de vida sedentários) são fatores que contribuem para o aumento da prevalência de diabetes tipo 2 em nível social. Enquanto a prevalência global de diabetes nas áreas urbanas é de 10,8%, nas áreas rurais é menor, de 7,2%. No entanto, essa lacuna está diminuindo, com a prevalência rural aumentando.

Diante desse contexto, vale levantar alguns questionamentos:

- O farmacêutico clínico pode fazer a diferença, frente a perspectivas tão negativas com relação ao diabetes?

- Prestar uma falsa atenção farmacêutica oferecendo apenas aferição de glicemia capilar, como forma de atração de clientes para a loja, é suficiente?

- Quantos farmacêuticos clínicos no Brasil são especializados em atendimento de pacientes diabéticos?

- Quantas farmácias possuem atendimento especializado para esses pacientes?

- Quantos programas de prevenção em diabetes estão em vigor no âmbito público e privado?        

Ao responder perguntas como essas, percebe-se que há muito espaço para que o trabalho do farmacêutico clínico prospere no Brasil. A real atenção farmacêutica aos pacientes pré-diabéticos e diabéticos vai muito além de panfletos e mesas de aferições aleatórias, patrocinadas por laboratórios que produzem medicamentos para esses mesmos pacientes.

O farmacêutico clínico e professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, André Schmidt, indica que “o farmacêutico tem um papel técnico e social muito importante, mesmo porque, grande parte dos pacientes acometidos por essa patologia não sabem que têm e não controlam o diabetes”.

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Schmidt aponta ainda que o farmacêutico é o profissional da saúde mais acessível à população, e talvez o único tão acessível de forma imediata, por isso, ele tem uma função fundamental na busca de soluções para esse problema de saúde, inclusive por meio de encaminhamentos aos especialistas quando identificado o pré-diabetes na farmácia.    

Mas a pergunta que ressoa é: quantos farmacêuticos e farmácias estão aptos para o atendimento especializado ao paciente pré-diabético e diabético?

Atenção farmacêutica ao paciente diabético

Desde 2014, algumas farmácias no Brasil passaram a ter espaços privativos destinados ao atendimento personalizado do paciente pelo farmacêutico. Algumas farmácias classificam esses espaços como consultórios farmacêuticos, outras como sala de atenção farmacêutica ou ainda como sala de serviços farmacêuticos. O mais importante é que, de acordo com pesquisas do ICTQ, mais de 1.500 farmácias no País já aderiram ao atendimento clínico farmacêutico, possibilitando inclusive uma atenção especializada ao paciente diabético.

Segundo o Protocolo de Diabetes, regulamentado pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF), as principais metas da consulta farmacêutica, específica para o paciente diabético, estão direcionadas ao rastreamento em saúde, à orientação e educação do paciente sobre seus medicamentos, otimização da farmacoterapia, avaliação da efetividade, segurança dos tratamentos prescritos e o plano de cuidado de acordo com as necessidades do paciente. Partindo dessas metas preconizadas pelo CFF, o farmacêutico clínico, que busca se especializar no atendimento ao paciente diabético, precisa ter em mente quatro regras básicas para a sua atuação:

- Conhecer a patologia: o diabetes mellitus é uma doença crônica, definida em diabete mellitus tipo 1, caracterizada por ser uma doença autominune, onde o sistema imunlógico ataca as células do pâncreas responsáveis pela produção de insulina, impedindo que o pâncreas possa desempenhar a sua função corretamente. E diabetes mellitus do tipo 2, onde o pâncreas ainda produz insulina; porém, além de ser insuficiente, ela não pode ser plenamente metabolizada pelo organismo em decorrência da resistência à insulina que ocorre nos órgãos e músculos. Mesmo com essas definições primárias o farmacêutico clínico precisa conhecer profundamente a patologia e suas variações.

Além disso, o conhecimento multidisciplinar para esse especialista é fundamental, uma vez que ele, no mínimo, irá se comunicar com médicos endocrinologistas, com educadores físicos e nutricionistas.

- Estar alerta aos sintomas: não basta ainda conhecer a doença e suas variantes. No rastreamento em saúde, é fundamental saber investigar, identificar e estar sempre alerta aos sintomas e sinas de pré-diabetes e diabetes relatados pelos pacientes nas farmácias.

Em muitas farmácias esse rastreamento em saúde fica restrito à aferição automática de glicemia, quando há campanhas promocionais ou quando o próprio paciente solicita. Mas, o bom e velho papo com o paciente, que começa no balcão e termina no consultório, pode ser uma ferramenta poderosa de atenção farmacêutica, que resulta em uma boa anamnese, culminando no teste glicêmico e na possível identificação do pré-diabetes ou diabetes.

- Garantir a adesão: de acordo com a farmacêutica especialista em diabetes, Mônica Lenzi, “atender às necessidades das pessoas com diabetes e seus cuidadores requer também a compreensão dos múltiplos fatores que interagem para influenciar a adesão do paciente ao tratamento prescrito e adaptação à doença”.

Logo, ter um método bem-sucedido na condução de uma consulta farmacêutica com pacientes pré-diabéticos e diabéticos é primordial. Não basta identificar problemas no consultório. É preciso saber convencer o paciente de que o problema precisa ser tratado para que se tenha uma relativa qualidade de vida.

- Orientação em primeiro lugar: Schmidt explica que o profissional deve ter o conhecimento adequado e específico para orientar o paciente diabético. “O farmacêutico deve ter o entendimento sobre a patologia do paciente no atendimento. Saber quais são os medicamentos que ele faz uso diário e esporádico, orientá-lo sobre horários de uso do medicamento e sugerir e encaminhar o paciente para consulta médica, se for necessário”.

Schmidt conta ainda que, por meio do atendimento farmacêutico, é possível saber os eventos adversos dos medicamentos e os desconfortos que o paciente apresenta ao utilizar algum medicamento.

“Existem medicamentos para diabetes que geram reações como diarreia, criando motivo para o abandono no tratamento por parte do paciente. Nesses casos, por exemplo, é possível fazer uma carta ao médico solicitando a substituição de um determinado medicamento por outro, ou ainda ajustar a dose do medicamento para conforto do paciente”, afirma ele.

Mais sobre o diabetes      

O endocrinologista do Hospital Sírio Libanês, Carlos A. Minanni, compartilhou, com exclusividade ao ICTQ, seis informações e conhecimentos que demandam a atenção do farmacêutico clínico no cuidado do paciente diabético. Confira:

1. Embora existam várias classificações para o diabetes, a mais comum é dividir em tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2). O DM1, que corresponde cerca de 10% dos casos, possui uma origem autoimune, ocorrendo geralmente em indivíduos mais jovens, até mesmo crianças, e evoluindo rapidamente para uma necessidade de uso de insulina em múltiplas doses. Já o DM2, correspondente aos outros 90% dos casos, ocorre em indivíduos mais velhos, está muito associado à obesidade e sedentarismo, e é ocasionado principalmente por resistência à ação da insulina. Embora a maior parte dos indivíduos seja tratada com medicamentos orais (comprimidos), poderá haver a necessidade do uso de insulina em fases mais avançadas. Por isso, atualmente, não se recomenda mais a divisão do diabetes em insulinodependente ou não insulinodependentes, já que ambos os casos poderão necessitar de insulina.
2. O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas no qual ocorre elevação da glicose no sangue (glicemia), podendo levar a sintomas como aumento da sede e da fome, e aumento da diurese. O diagnóstico é confirmado por meio do exame de sangue, pelo qual se observa elevação da glicemia em jejum (>126mg/dl) e da hemoglobina glicada HbA1c (>6,5%), que deverão ser repetidos a fim de se ter certeza dos resultados. Também poderá ser identificado por meio do exame de curva glicêmica.
3. Sobre o diabete insípidos: esse tipo de diabetes nada tem a ver com a quantidade de glicose no sangue, mas está diretamente relacionado à perda de água pelo organismo. O indivíduo urina em demasia, colocando para fora a água que deveria estar armazenada no organismo. O resultado pode ser uma desidratação e sede excessiva. Importante saber: o ADH é o hormônio que controla a quantidade de água do organismo. Quando está faltando, pede água, quando está sobrando, elimina água pela urina. Quem tem este tipo de diabetes para de produzir o ADH e por isso urina demais. O jeito é repor o hormônio via oral e beber bastante água. Já os diabetes Insípidos nefrogênio não é a falta de ADH e sim uma função errônea do hormônio no rim, que não trabalha direito e age como se o diabetes não existisse. O tratamento é feito com suspensão do lítio e correção dos distúrbios de cálcio e potássio.
4. Sobre como deve funcionar a automonitorização: a glicemia é algo dinâmico, varia conforme a alimentação, atividade física, em resfriados ou até mesmo no período menstrual das mulheres. Embora a hemoglobina glicada seja um exame que permite ter uma ideia da média da glicose nos últimos 90 dias, a automonitorização permite entender a flutuação da glicemia ao longo do dia. Assim, sabe-se o quanto estava antes de a pessoa se alimentar, e para quanto foi depois que ela comeu. Também permite que se saiba o valor da glicemia antes de fazer atividade física ou mesmo dirigir, prevenindo assim o risco de hipoglicemias. Existem várias marcas de glicosímetros, que se utilizam de uma pequena gota de sangue obtida da ponta dos dedos, que em contato com uma fita reagente informa o valor da glicemia capilar. Mais recentemente surgiram alguns dispositivos que ficam aderidos à pele e fornecem uma medida contínua, sendo trocado a cada duas semanas. 
5. O acompanhamento médico, farmacêutico, bem como com a nutricionista e o profissional de educação física, é capaz de prevenir o desenvolvimento do diabetes em indivíduos de risco. Naqueles já portadores do diabetes, o acompanhamento permite um controle adequado a fim de evitar as complicações da doença, como alterações nos olhos, nos rins e nos pés. Dieta saudável, atividade física regular, peso adequado e cessação do tabagismo (que podem ser propostos na farmácia) são medidas fundamentais para o tratamento da doença. Além disso, poderá ser necessário o uso de medicamentos orais (comprimidos) ou de uso subcutâneo, como a insulina.
6. Por que tratar? A hiperglicemia crônica pode causar danos aos pequenos vasos do corpo, em especial na região da retina, podendo ocasionar perda da visão; nos rins, podendo levar à necessidade de diálise; e nos nervos periféricos, ocasionando perda da sensibilidade e risco de formação de úlceras, principalmente nos pés. Tudo isso pode ser evitado com um bom controle glicêmico. Atualmente, existem vários tipos de medicamentos orais, inclusive alguns combinados que facilitam a adesão. Também existem medicamentos de uso subcutâneo, com utilização até mesmo semanal. Para o seguimento da glicemia, a última inovação é um sensor que dura duas semanas e monitora continuamente a glicemia.

Medicamentos gratuitos

Apesar de existir fácil acesso à informação e à educação sobre a temática, a prevalência dessa doença ainda é alarmante. Vários esforços têm sido realizados pelo Ministério da Saúde (MS), em nível de atendimento no SUS, nos últimos 20 anos. Uma iniciativa que é feita já há vários anos pelo MS é a oferta de alguns tipos de medicamentos gratuitos no programa Farmácia Popular. Mais de nove milhões de pessoas já fizeram uso do programa e obtiveram tratamento para os dois tipos de diabetes: Cloridrato de Metformina 500mg ou 850mg, Glibenclamida 5mg e Insulina Humana ou Insulina Humana Regular 100ui/ml.

Também são disponibilizados os insumos necessários para a terapia, como glicosímetros, fitas reagentes para medida da glicemia capilar, seringas e agulhas para aplicação de insulina.

Desde 2019, as canetas de insulina humana NPH e Regular para o tratamento do diabetes são fornecidas gratuitamente nas farmácias das unidades de saúde municipais. São dispositivos de fácil manuseio, maior comodidade e precisão na aplicação.

Somente com a orientação do médico e se você possui diabetes tipo 1 ou tipo 2, tem preferencialmente até 19 anos, 50 anos ou mais, já pode solicitar a Caneta da Saúde do SUS em um posto de saúde/UBS de sua cidade. A caneta é gratuita, mas só é distribuída com prescrição médica

Prevalência

As mulheres (8,4%) apresentaram maior proporção de relato de diagnóstico de diabetes que os homens (6,9%). Em relação aos grupos de idade, quanto maior a faixa etária, maior o percentual, que variou de 0,6%, para aqueles de 18 a 29 anos de idade, a 21,9%, para as pessoas de 65 a 74 anos de idade. Para aqueles que tinham 75 anos ou mais de idade, o percentual foi de 21,1%.

Em relação à escolaridade, observou-se que a faixa que apresentou maior predominância de diagnóstico de diabetes foi a das pessoas sem instrução e fundamental incompleto, 12,9%, ao passo que as proporções da população diabética com médio completo ou superior incompleto e com superior completo eram bem menores (4,6% e 4,7%, respectivamente).

Entre as complicações associadas ao diabetes, a neuropatia apresentou uma prevalência de (3%) e a retinopatia (2%), consequentemente são as mais frequentes no país. O Norte também apresentou os menores valores de complicações frente às demais regiões. Já as mulheres apresentaram maior prevalência de diabetes mellitus (10,2%), neuropatia e retinopatia em relação aos homens (8,1% para diabetes mellitus). Quanto à prevalência de cegueira e incidências de pé diabético, amputação e nefropatia, foram superiores para homens, em relação às mulheres.

Já nos países em desenvolvimento apresentaram uma prevalência de 10,8 % em 2021 cerca de 414 milhões de pessoas com diabetes, e a estimava para 2045, é que a prevalência aumente ainda mais (13,1%) apresentando aproximadamente, 623,3 milhões de pessoas.

Pós-Graduação em Farmácia Clínica de Endocrinologia e Metabologia

Com o objetivo de capacitar os profissionais farmacêuticos para atuar como especialistas em endocrinologia e metabologia, o ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico lançou um programa de pós-graduação que irá habilitar os alunos no tema por meio do sistema digital (modalidade EaD), com metodologias ativas de ensino.

O curso terá início em 8 de setembro de 2020, com inscrições até 23 de agosto. O programa inclui temas como:

• Metodologias de Atenção Farmacêutica;
• Semiologia Farmacêutica e Anamnese na Avaliação Clínica;
• Ética e Atendimento Farmacêutico;
• Interpretação Clínica de Exames Laboratoriais;
• Farmacocinética Clínica e Farmacodinâmica;
• Fisiopatologia dos Distúrbios Endócrino-Metabólicos;
• Fisiopatologia e Farmacoterapia: da dislipidemia, de diabetes, osteometabólicas, da tireoide, hipotalâmico-hipofisário, da obesidade e do sistema reprodutivo feminino e masculino;
• Endocrinopatias na gravidez;
• Atenção Clínica em Pacientes com distúrbios endócrinos e com distúrbios metabólicos;
• Acompanhamento Farmacoterapêutico em Pacientes com Distúrbios Endócrino;
• Farmacoepidemiologia;
• Boas Práticas de Prescrição e Toxicologia Clínica; e
• Interações Medicamentosas.

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