Menos conhecida entre os profissionais de saúde, a dor mista é uma associação de características causadas por dores nociceptivas (inflamatórias); neuropáticas (que afetam o sistema nervoso central) e nociplásticas (decorrente da nocicepção alterada). No entanto, o farmacêutico deve conhecer o problema para poder dar o encaminhamento correto do paciente na farmácia.
Um estudo clínico realizado, em 2017, com 5.024 pacientes em 551 pronto-atendimentos e centros de ortopedia da Espanha, detectou que a dor mista responde por 59% dos casos de dor. Entre os pacientes, 54% dos casos foram diagnosticados com lombalgia, 30% com cervicalgia e 29% com osteoartrite, podendo, inclusive, apresentar mais de uma condição concomitantemente.
O estudo demonstrou que a dor mista apresenta maior complexidade clínica, como: mais comorbidades (existência de duas ou mais doenças simultaneamente), fatores psicossociais adversos, uso de recursos de cuidados de saúde, tratamento insuficiente e dificuldades percebidas no gerenciamento de pacientes. Ainda, o estudo percebeu menor eficácia dos tratamentos e menor qualidade de vida relacionada à saúde.
Segundo o professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Alipio de Oliveira do Carmo, é fundamental que, durante o atendimento ao paciente na farmácia, o farmacêutico converse com ele e o oriente de forma adequada. “Diante da queixa de dor, em algumas situações, esse profissional pode indicar um medicamento isento de prescrição (MIP), um analgésico, para que essa pessoa suporte a dor até o momento de chegar ao médico. Se for uma dor muito intensa, é preciso que o farmacêutico fique atento, pois, pode ser necessário um analgésico específico. Nesse caso, só o médico pode prescrever. Contudo, inicialmente, identificando a dor mista, o farmacêutico deve orientar o paciente a procurar um médico para ter um diagnóstico correto”.
Dor mista predomina
Apesar de a dor mista acometer mais da metade dos casos (59%), seu desconhecimento entre os profissionais de saúde ocorre porque há uma divisão em dois grandes grupos relacionados à dor: a de origem inflamatória e a neuropática. Nesse sentido, a dor mista acaba indo para um terceiro grupo.
“Apesar de existir estudos sobre a dor mista, há mais de vinte anos, ainda não houve uma designação formal pela Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP). Então, não é que essa dor não exista, é que ela ainda não foi corretamente definida. Esse tema foi deixado um pouco de lado”, comenta a médica, head da área médica da P&G Health, Juliana Guedes.
Ela destaca que a P&G está realizando um trabalho, há quase cinco anos, sobre o tema para elucidar esse conceito para a classe médica, para resgatar aquelas aulas da faculdade que explicavam o conceito das dores, e como diferenciá-las: “Mas a dor mista sempre existiu, contudo, há uma polarização, entre a dor neuropática e nociceptiva. Mas, no meio do caminho, há uma condição que está presente, e que a classe médica não pode se esquecer, que é a dor mista”.
No caso de qualquer dor, é importante o farmacêutico entender bem a patologia e como ela acontece no indivíduo. Em relação à dor mista, diferente de outros tipos de dor, é preciso conhecer o componente neuropático, que não é, habitualmente, procurado. Então, encontrando o componente neuropático é possível dar o andamento de forma mais customizada.
“Nesse caso, é possível o médico tratar os dois componentes, o noceptivo e o neuropático, evitando assim que essa dor acabe se cronificando, ou seja, se tornando uma dor crônica, que pode durar um longo período e atrapalhar bastante a vida do paciente. Por isso, é importante reconhecer a dor mista logo nos primeiros exames para poder tratar os dois componentes da dor de forma adequada, impedindo que ela se torne crônica”, alerta a médica.
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Tipos de dor
A dor mista nunca foi formalmente definida na taxonomia da IASP. Além disso, ainda está ausente de livros didáticos, programas educacionais e diretrizes de associações médicas e autoridades de saúde. Para Juliana, a classificação como dor mista é inadequadamente usada em uma ampla gama de contextos, principalmente quando é classificada, simplesmente, como uma dor que ocorre em múltiplos locais, já que o problema vai muito além disso.
- Dor nociceptiva - dor que surge de dano real ou ameaçado ao tecido não neural e devido à ativação de nociceptores (dor associada à inflamação ativa).
- Dor neuropática - dor que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial. É uma descrição clínica (e não um diagnóstico) que exige uma lesão demonstrável ou uma doença que satisfaça os critérios diagnósticos neurológicos.
- Dor nociplástica - em novembro de 2017, a força-tarefa de taxonomia da IASP definiu a dor nociplástica como a dor decorrente da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença ou lesão do sistema somatossensorial causando a dor.
- Dor mista – ocorre em pacientes que apresentam clinicamente uma sobreposição substancial de sintomas nociceptivos e neuropáticos na mesma área do corpo. É uma dor persistente, que apresenta outros sintomas em conjunto, como formigamento ou dormência. O termo dor mista começa a ser reconhecido e aceito pelos médicos de dor, e o termo é usado na literatura científica para descrever tais cenários específicos de pacientes.
Vários estados de dor (aguda/crônica) são considerados na literatura como dor mista: dor lombar, dor de osteoartrite, dor pós-cirúrgica, dor no cenário de cuidados primários versus ortopédicos e dor de câncer. O tratamento da dor mista inclui algumas classes de medicamentos, como os anti-inflamatórios não esteroidais, alguns antidepressivos, relaxantes musculares etc.
O que se sabe sobre dor mista
1 - A dor mista pode se manifestar de forma heterogênea;
2 - A presença da dor mista tem implicações negativas sobre a qualidade de vida do paciente;
3 - Os estudos sobre dor mista já tem cerca de 20 anos; e
4 - A literatura já reconhece várias condições de dor como mista (Ibor et al, 2017).
O que não se sabe sobre dor mista
1 - Não são conhecidos os mecanismos da geração de dor mista;
2 - Não foi estabelecido como rastrear e diagnosticar, definitivamente, a dor mista; e
3 - Não ficou estabelecido como fornecer tratamento definitivo para a dor mista.
Qual a importância de ter um consenso?
Segundo Juliana, a dor mista é uma sobreposição complexa dos diferentes tipos de dor conhecida (nociceptiva, neuropática, nociplástica). “Por isso, é previsível que esse avanço do arcabouço conceitual atual da base neurobiológica da dor crônica, além da dor nociceptiva, neuropática e nociplástica, ganhe aceitação crescente, mesmo que seja debatido e discutido, uma vez que uma definição clara de dor mista terá implicações profundas”. É preciso que haja um consenso sobre o tema para:
- promover melhor compreensão e percepção da dor mista entre os profissionais de saúde, o que aumentaria a identificação e diagnóstico dos pacientes;
- permitir a classificação de algumas condições de dor crônica, atualmente classificadas como dor de origem desconhecida;
- estabelecer a base para o desenvolvimento de novas estratégias e agentes terapêuticos que atuariam em mecanismos potencialmente distintos da dor mista;
- formar a base para o desenvolvimento de novos instrumentos de detecção e diagnóstico da dor mista para fins de pesquisa e na clínica; e
- ser o impulso inicial para o desenvolvimento de recomendações ou diretrizes para o manejo da dor mista.
“No caso de o farmacêutico identificar um paciente com sintomas de dor mista na farmácia, ele deve orientá-lo sobre os cuidados que ele deve ter com essa dor, pois, muitas pessoas acreditam que apenas tomando um fármaco o problema vai ser resolvido, e não é bem assim. O encaminhamento médico é fundamental”, finaliza o farmacêutico.
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