A discussão sobre as estratégias e ações que foram definidas por governos, incluindo o Brasileiro, para controlar a Pandemia do Covid-19 mostra uma polarização cada vez maior, colocando frente a frente diferentes visões dos possíveis benefícios e riscos que o isolamento, o confinamento e o fechamento de empresas e negócios podem gerar para a sociedade. É como se existisse um grupo focando nas pessoas e na saúde e outro no mercado, nas empresas e no dinheiro, mas essa abordagem dividida, antagônica e talvez radical não é aquela que mais vai ajudar a sociedade a passar por esse problema.
A situação do gestor de saúde é muito difícil, porque ele precisa tomar decisões duras usando informações e projeções que apresentam grande incerteza. A função daqueles que lideram e preparam o sistema de saúde para enfrentar problemas, como esse da Covid-19, não é ter uma estratégia “Robin Hood”, imaginando que existe um alvo preciso e vendo aquilo que é decidido hoje como o que vai definir o sucesso ou fracasso da estratégia e da abordagem. O sucesso vai depender da capacidade de colher dados críticos em tempo real, de incorporar e analisar essa base de dados atualizada, de ajustar as projeções quanto aos possíveis impactos das escolhas, rever as decisões e desenhar novas medidas e ações. Ter uma visão polarizada, tentando adivinhar o que vai acontecer ou assumindo posições radicais só vai atrapalhar a capacidade de entender e enfrentar a situação e de se transformar com a velocidade e eficiência necessárias.
O papel do líder e gestor em um processo como o do Covid-19 é mais complexo do que tentar adivinhar o que vai acontecer para planejar os próximos passos. Aquele que lidera a estruturação e operação do sistema de saúde em situações como essa precisa mapear os possíveis cenários, do mais provável ao menos provável, e de alguma forma se preparar para cada um deles e para suas evoluções. Isso vale inclusive para os cenários menos prováveis, principalmente se eles trazem com eles possibilidades catastróficas, como acontece com a Covid-19.
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Comparações com pandemias anteriores como a Gripe Espanhola e a Gripe Suína são inevitáveis. A mais importante delas é a Gripe Espanhola de 1918. Publicações apontam que a Gripe Espanhola matou cerca de 40 a 50 milhões de pessoas no mundo, tendo acometido em torno de 500 milhões de pessoas, aproximadamente ¼ da população mundial na época. O surto aconteceu em 3 ondas, sendo a segunda onda a mais severa delas. Nesse aspecto é interessante acompanhar o que vai acontecer na China, onde aparentemente a doença foi controlada. Um reaparecimento significativo, uma 2a onda mais agressiva, pode apontar para uma semelhança maior com a Gripe Espanhola do que inicialmente imaginado. A Gripe Espanhola e a Covid-19 aconteceram em momentos muito distantes da história. Por um lado temos hoje uma interação muito maior entre países e pessoas, mas em contra partida temos uma capacidade muito maior de tratar e curar complicações como pneumonias bacterianas que se superpõem à infecção viral inicial e de oferecer cuidados de suporte sofisticados, como os respiradores. As idades mais comprometidas também foram diferentes, com um acometimento maior em pessoas mais jovens na Gripe Espanhola, mas isso é algo esperado, já que a expectativa de vida ao nascer em 1917, era muito inferior. Na Espanha em 1917 a expectativa de vida ao nascer era de 42,63 anos e caiu para 30,29 anos em 1918. Portugal teve uma queda de 35,60 para 20,30 no mesmo período e no Brasil os números foram respectivamente 31,98 e 26,68 anos. Para compararmos, em 2018 a expectativa de vida ao nascer no Brasil foi de 76,3 anos. A 1a Guerra Mundial, que durou de 1914 a 1918, matou cerca de 20 milhões de pessoas, menos da metade da Gripe Espanhola. Alguns pesquisadores afirmam que a Gripe Espanhola matou em 24 meses mais do que a AIDS em 24 anos.
É muito medo e incerteza no ar. O grande problema que vivemos hoje é a incerteza sobre o potencial de contaminação e letalidade do novo Coronavírus. Falta informação com a complexidade, detalhamento e velocidade necessárias. Quanto menos informação de qualidade, maior vai ser a incerteza que o gestor vai trabalhar para definir políticas e ações. Informações menos precisas e defasadas acabam levando a um maior número possível de cenários e cada um deles cercado de muita incerteza. Tomar decisões e fazer escolhas nessas condições é um enorme desafio. A chance de errar é grande, daí a necessidade de tentar reduzir a incerteza através da informação complexa, detalhada e em tempo real.
Quando vemos acontecer coisas que nunca vimos antes, como hospitais pelo mundo não conseguindo dar conta do volume de pacientes, discussões sobre ter que escolher quem vai ser tratado, quando pessoas precisam esperar e se acumulam na espera do seu enterro, isso liga um sinal de alerta para possibilidade de estarmos diante de algo novo e de potencial indefinido quanto a capacidade de contagiar e matar. Se hoje temos acontecimentos mais graves e diferentes do que já vimos acontecer no passado, talvez estejamos diante de uma doença também diferente do que já vivenciamos antes. Quando pessoas próximas ou de alguma forma conhecidas começam a ser acometidas e a morrer, isso inevitavelmente vai levar ao medo da situação atual poder ser de alguma forma semelhante à Gripe Espanhola.
Eu tinha recentemente me formado médico quando a AIDS surgiu e lembro claramente que apesar do grande medo e ansiedade que existiu ao longo dos primeiros anos da doença, nada semelhante ao que vivemos hoje aconteceu.
O acesso a informação também é bem diferente hoje, mas a grande pergunta que me faço é se essa diferença impacta mais no volume e na qualidade do conhecimento ou na velocidade de acesso a ele.
A mudança de comportamento de Boris Johnson no Reino Unido e de Donald Trump nos Estados Unidos em relação as medidas de isolamento aconteceu em função de uma projeção feita à partir da comparação da evolução da Gripe Suína com a Covid-19. Essa modelagem projetou 250 mil mortes no Reino Unido e 1 milhão de mortes nos Estados Unidos. Mesmo que tivessem opiniões diferentes em relação a melhor forma de abordar o problema, ficou impossível para Johnson e Trump correr o risco de cometer um erro na avaliação do risco e em enfrentar as consequências de um erro dessa magnitude. Vale dizer que modelagens e previsões radicais e emocionais geram mais problemas que solução.
Como vemos, o risco da Covid-19 para a sociedade e para a saúde das pessoas ainda não é claro e pode ser muito grande. Essa incerteza e o medo levam os países e sistemas de saúde a adotar de forma totalmente compreensível as medidas atuais, mas o ponto fundamental da discussão, quando mudamos a perspectiva para o lado econômico, é qual o impacto das perdas econômicas na mortalidade não só das empresas, mas das pessoas. Temos que avaliar a abordagem aparentemente oposta, que começa a discussão pelo lado econômico, usando o mesmo objetivo final, que são os desfechos clínicos em saúde, que é evitar a morte e o sofrimento das pessoas.
Criar uma polarização, imaginando que de um lado estão as pessoas e do outro lado o dinheiro, pode ser um erro grave na avaliação do problema trazido pela Covid-19. Uma situação de competição pode gerar grande ineficiência na capacidade de interpretar a evolução da situação e na capacidade de ajustar o sistema de saúde e o dia a dia das pessoas adequadamente.
Um conceito importe são os “Determinantes Sociais da Saúde”, que são aquelas variáveis, independentes dos cuidados em saúde, que vão ter um impacto muito significativo na mortalidade, na expectativa de vida e na qualidade de vida das pessoas. A Estabilidade Econômica é um desses Determinantes.
Sem a informação precisa sobre o impacto de uma recessão e de uma crise econômica na mortalidade, fica muito difícil comparar os desfechos clínicos decorrentes das diferentes abordagens, de escolhas como o confinamento, distanciamento e fechamento de comércios e outras atividades ligadas ao consumo e que impactam diretamente na saúde econômica de um país.
Os que mais sofrem em crises econômicas são as pessoas mais pobres, mas é um erro as pessoas com melhores condições financeiras imaginarem que estarão imunes às consequências de uma crise econômica grave. A crise econômica vai impactar muito a capacidade de ter acesso a cuidados adequados em saúde, mas esse não é o único problema. Por mais recursos financeiros que pessoas mais ricas possam ter, em algum momento vão ter dificuldade em encontrar itens básicos para o dia a dia, será cada vez mais difícil sair de casa, enfrentar saques e violência urbana e ter acesso a um cuidado de saúde mais individualizado e de qualidade. A verdade é que não se consegue prever todos os desdobramentos e a magnitude de uma crise econômica severa. É impossível saber para onde isso vai nos levar no futuro e vale lembrar que nesse momento mudar para outro país não é uma opção possível.
Não me coloco aqui como alguém que defende um lado ou outro, na verdade é o oposto, não pode existir lado. O fundamental é analisar criticamente e de forma contínua a situação e as projeções, integrando continuadamente a nova informação na análise. A informação que chega a cada dia precisa ser complexa, detalhada e em tempo real. É necessário rever diariamente a realidade, os cenários, as projeções e as ações. Como comentado, projeções e posições radicais e emocionais só levam a mais confusão e problema.
Fundamental evitar posições pré concebidas que vão bloquear a capacidade de analisar de forma clara e ideal a informação, o momento e as prováveis consequências. Com base nessas análises contínuas e não emocionais, as políticas e ações serão revistas.
É crítico entender que mudanças contínuas nas decisões e ações não são um sinal de fraqueza, incapacidade ou de desorganização, mas sim a estratégia ideal em situações onde mudanças acontecem rapidamente e que são marcadas por grande risco, incerteza e desinformação.
Os modelos e projeções precisam levar em consideração o impacto de uma crise econômica nos níveis de saúde e mortalidade da população. É necessário que o desfecho clínico seja a métrica comum na avaliação de qualquer iniciativa tomada pelos países e pelos gestores. Precisamos avaliar o impacto de uma crise econômica usando uma métrica que leve em consideração número de mortes, e números que reflitam outros indicadores de saúde e bem estar. Como projeções em relação a esses números são muito difíceis e complexas, acabamos não trazendo essa métrica e esses indicadores para as análises e discussões com o peso e rigor necessários. Não levar em consideração de forma clara o lado negativo das escolhas leva invariavelmente a decisões que podem gerar mais mal do que bem para a sociedade.
Se não conseguirmos encontrar rapidamente um tratamento para a Covid-19, algo que talvez os tratamentos à base de cloroquina possam representar, a cada dia que passar essa situação de confinamento, isolamento e queda econômica vai levar a uma angústia, desconforto, ansiedade e problemas crescentes e imprevisíveis. É preciso acompanhar as mudanças de comportamento, valores, prioridades e escolhas que vão acontecer com a evolução da situação atual.
Informação em tempo real, sabedoria e capacidade de comunicar e executar vão ser as ferramentas mais importantes para que possamos enfrentar a Covid-19 e sairmos dela da forma menos sofrida possível.
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*Autor: Nelson Luiz Sperle Teich - Ministro da Saúde, publicado em seu perfil pessoal no LinkedIn em 24 de março de 2020.
