De forma geral, as interações medicamentosas podem ser causadas por alterações nos efeitos de um medicamento por conta do consumo concomitante de outro fármaco ou sua utilização juntamente com determinado alimento ou bebida. Embora em alguns casos os efeitos de medicamentos combinados sejam benéficos, é comum que as interações medicamentosas tendam a ser prejudiciais, especialmente entre os antimicrobianos – em particular os antibacterianos.
Quase todas as interações do tipo medicamento-medicamento envolvem itens de prescrição obrigatória, mas algumas incluem medicamentos isentos de prescrição (MIPs), como o ácido acetilsalicílico, antiácidos e descongestionantes. A atuação de um fármaco pode ocorrer em diferentes tecidos, visto que esses ativos podem atingir diversos alvos moleculares. Por esse motivo, há reações secundárias ao efeito principal de interesse no tratamento com um princípio ativo.
As interações podem ocorrer na fase farmacocinética (na movimentação do ativo, da absorção até excreção) e na farmacodinâmica (relacionado ao local de ação de um fármaco). As interações farmacocinéticas são as mais frequentes e influenciam de forma significativa a terapêutica medicamentosa.
Para evitar interações entre medicamentos, a atuação do farmacêutico é fundamental, pois é ele quem deve verificar inicialmente o número de fármacos que o paciente faz uso e o que isso pode acarretar na combinação com um antibacteriano, por exemplo, e orientá-lo de forma adequada.
“Os antimicrobianos possuem uma finalidade clara: reduzir o crescimento de microrganismos ou matá-los. O farmacêutico deve garantir que o paciente entenda a importância de seu tratamento”, frisa o farmacêutico e professor da pós-graduação em Farmácia Clínica e Prescrição Farmacêutica no ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, Rafael Poloni.
Essa orientação envolve o respeito aos horários de tomar o medicamento, bem como todos os outros quesitos para o seu uso racional medicamento, evitando possíveis interações medicamentosas e efeitos adversos. “As interações mais importantes são aquelas que reduzem ou inibem o efeito do antimicrobiano”, diz Poloni.
O professor cita, por exemplo, os medicamentos que são indutores enzimáticos, como carbamazepina, fenitoína e rifampicina. “Ao identificar as interações medicamentosas que podem ocorrer ou estão ocorrendo, o farmacêutico deve orientar o paciente o que fazer e, se necessário, encaminhá-lo ao médico”, salienta Poloni.
Segundo os especialistas, não há uma escala para classificar quais são as interações mais perigosas, pois elas estão dentro de um contexto de uso. O mais importante é ressaltar as de maior frequência. A seguir, são apresentados alguns exemplos de interações medicamentosas e reações adversas de antimicrobianos/antibacterianos compilados pelo professor Edson Luiz de Oliveira e apresentados durante sua aula na pós-graduação em Farmácia Clínica de Endocrinologia e Metabologia no ICTQ.
1. Classe das Penicilinas
Ampicilina
Observações:
- Toxicidade direta é reduzida, de forma que a maior preocupação com essa classe de antibacterianos refere-se às reações alérgicas;
- Avaliar uso anterior;
- Pacientes com Eptein-Barr (mononucleose) – pode ocorrer rash cutâneo.
Interações medicamentosas:
- Alopurinol – pode desencadear reações alérgicas cutâneas;
- Contraceptivos orais – podem ter seus efeitos reduzidos;
- Probenicida – pode aumentar os níveis séricos da ampicilina;
- Aminoglicosídeos (Cagento) – podem ter sua eficácia diminuída se administrados concomitante com a penicilina;
- Atenolol – pode ter seus efeitos reduzidos (nesse caso, orienta-se que haja um intervalo de uma hora entre a administração do antibacteriano e do agente betabloqueador);
- Omeprazol e lanzoprazol – podem reduzir a eficácia das penicilinas, pois alteram o pH gástrico e consequentemente interferem na absorção oral dessa penicilina.
Amoxicilina
Observação:
- Segurança é grande, excetuando-se as reações alérgicas que podem ocorrer com qualquer penicilina. Por apresentar maior absorção intestinal, os efeitos de inversão da microbiota e diarreias associadas são menos frequentes do que com ampicilina.
Interações medicamentosas:
- Alopurinol – pode desencadear rash cutâneo;
- Aminoglicosídeos (Cagento) – pode apresentar perda da eficácia concomitantemente com amoxicilina;
- Metotraxato – pode desencadear quadro de toxicidade do MTX;
- Probenicida – pode aumentar as concentrações plasmáticas da moxicilina;
- Venlafaxina – pode desencadear síndrome serotoninérgica (tremores, rigidez muscular e taquicardia);
- Varfarina – pode resultar em aumento do efeito anticoagulante.
Ureidopenicilina – piperacilina
Interações medicamentosas:
- Aminoglicosídeos (GNET) – pode resultar em perda da eficácia do aminoglicosídeo;
- Probenicida – pode resultar em aumento nos efeitos da piperacilina/tazobactan;
- Vecurônio – pode resultar em prolongamento no efeito de bloqueio muscular.
Carboxipenicilina – carbecilina
Interações medicamentosas:
- Ácido clavulânico – sinergismo (inibição da enzima betalactamase) / P. aeruginosa (granulicitopenia e fibrose cística);
- Aminoglicosídeos – sinergismo (favorece a penetração dos aminoglicosídeos – penicilinas inibem a formação da parede celular) / incompatíveis in vitro na mesma seringa ou infusão IV;
- Cefalosporinas – ação aditiva ou parcialmente sinérgica (divisão de opiniões);
- Probenicida – níveis mais altos e prolongados.
Carboxipenicilina – ticarcilina
Observações:
- Monitorar sinais de extravasamento, avaliar balanço hídrico e efeitos adversos (principalmente dermatológicos e gastrintestinais) do medicamento;
- Com aminoglicosídeos, administrar com intervalo de uma hora.
Interações medicamentosas:
- Aminoglicosídeos (TAGE) – inativação da ticarcilina se administrado concomitantemente;
- Anticoncepcionais orais – diminuição da eficácia do anticoncepcional;
- Probenicida – pode ocorrer aumento dos níveis plasmáticos da ticarcilina.
2. Classe das Cefalosporinas
Cefalexina
Reações adversas:
- Rash cutâneo está bem documentado, em especial pacientes com mononucleose;
- Distúrbios gastrintestinais ocorrem em 2% dos tratamentos, com elevação transitória de enzimas marcadoras de função hepática.
Interações medicamentosas:
- O uso concomitante aumenta os níveis e a atividade da metformina, por diminuir sua secreção tubular.
Cefaclor
Reações adversas:
- As reações de hipersensibilidade podem ocorrer em 2% dos tratados;
- Os distúrbios gastrintestinais respondem por 3% das reações, com elevação transitória das enzimas de função hepática.
Interações medicamentosas:
- Não há interações medicamentosas importantes destacadas na literatura. Atenção deve ser dada aos fármacos com excreção renal, associados ao cefaclor, no paciente com insuficiência.
Ceftriaxona
Reações adversas:
- Podem ocorrer flebites locais (2%), rashes cutâneos (2%), neutropenia (2%) e eosinofilia (6%);
- Náuseas, vômitos e diarreia (3%), desconforto abdominal e colite também podem ocorrer;
- Pode haver hepatotoxicidade transitória;
- Em neonatos, deslocamento da bilirrubina.
Interações medicamentosas:
- Quanto utilizada via intravenosa, não deve ser administrada com soluções ricas em cálcio (gliceptato de cálcio, cloreto de sódio, solução de Ringer, solução de Ringer + lactato, acetato de cálcio e gliconato) pelo risco de ocorrer precipitação de ceftriaxona cálcica em neonatos.
3. Classe dos Carbapenêmicos
Imipenem e meropenem
Reações adversas:
- Podem desencadear convulsões em pacientes neurológicos ou com infecções no sistema nervoso central (SNC), possivelmente por ação GABAérgica;
- Outros efeitos adversos incluem flebite local (2%), rashes cutâneos (2%), náuseas e vômitos (2%).
Interações medicamentosas:
- O uso associado a ganciclovir aumenta a possibilidade de convulsões. Diminui concentrações de ácido valpróico, reduzindo a atividade anticonvulsivante. Pode aumentar as concentrações de ciclosporina, com aparecimento de agitação, confusão e tremores.
4. Classe dos Glicopeptídeos
Vancomicina
Reações adversas:
- Febre, calafrios, rubor relacionado com a infusão (síndrome do ‘homem vermelho’) são encontrados. Degranulação de basófilo e mastócito. Prurido, flushing e eritema. A administração deve ser feita com infusão lenta. Uso de anti-histamínicos e, se persistirem os sintomas, emprego de inibidores H2 (cimetidina e ranitidina EV);
- Otoxicidade – efeito raro.
Interações medicamentosas:
- Todos os agentes nefrotóxicos guardam potencial interação medicamentosa com vancomicina. O uso desse antibiótico com aminoglicosídeos (gentamicina, por exemplo), anfotericina e diuréticos pode aumentar a nefrotoxicidade.
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5. Classe dos Macrolídeos
Eritromicina
Observações:
- A presença de alimentos causa variações nos níveis plasmáticos do medicamento;
- Instável no pH estomacal (pH ácido) – presença de cetona e duas hidroxilas (álcool) com formação de cetal.
Reações adversas:
- Suas principais ações adversas incluem irritação gástrica, diarreia e hepatite colestática.
Interações medicamentosas:
- Ciprofloxacino – potencializa o efeito da eritromicina;
- Clopidogrel – efeitos do clopidogrel podem diminuir;
- Fluconazol, nifedipino, carbamazepina, digoxina, ergotamina, sinvastatina, loratadina – efeitos potencializados na presença da eritromicina.
Azitromicina
Interações medicamentosas:
- Antiácidos – redução do nível sérico (NS) em até 24%;
- Amiodarona – cardiotoxicidade;
- Nelfinavir – diarreia, ototoxicidade e hepatotoxicidade;
- Astemizol, cisaprida, fluconazol, ondasentrona – alterações em relação à funcionalidade elétrica do coração com prolongamento do intervalo QT.
Interações alimentares:
- Cápsulas, na presença de alimentos, têm redução de 50% na biodisponibilidade, recomendando-se sua administração em jejum (uma hora antes ou duas horas depois de consumir alimentos);
- Formulações orais de liberação prolongada são afetadas pela presença de alimentos e devem ser administradas em jejum (não disponíveis no Brasil).
Observação: a presença de amina terciária aumenta a estabilidade ao meio ácido e aumenta a solubilidade em lipídeos.
Claritromicina
Interações medicamentosas:
- Clopidogrel – sua concentração sérica pode diminuir;
- Fluconazol, benzodiazepínicos, carbamazepina, sinvastatina, colchicina – aumentar os NS desses fármacos;
- Salmeterol – evitar o uso concomitante.
Interações alimentares:
- Pode ser administrada com alimentos, sem alteração na extensão total da absorção. Apenas há um retardo na absorção.
6. classe das Tetraciclinas
Doxiciclina
Reações adversas:
- Manifestação de reações gastrintestinais, especialmente com estômago vazio. Há relatos de ocorrência de esofagite quando administrada antes de dormir. Em vista disso, recomenda-se a administração com muita água;
- Fotossensibilidade e onicólise;
- Escurecimento dos dentes em crianças menores de 8 anos.
Interações medicamentosas:
- Interfere com a atividade dos contraceptivos orais, sendo recomendada a utilização de métodos adicionais durante o tratamento. Derivados barbitúricos, hidantoínas e carbamazepina podem diminuir sua atividade, reduzindo seu tempo de meia-vida. Cátions divalentes e trivalentes (ferro inclusive) resulta em quelatos.
7. Classe das Lincosaminas
Lincomicina e clindamicina
Reações adversas:
- Aparecimento de diarreia. O tratamento pode levar ao aparecimento de erupções cutâneas, elevação reversível de enzimas da função hepática, em especial em pacientes HIV positivos;
- Síndrome de Steven-Johnson e colite pseudomembranosa;
- Neutropenia, agranulocitose e trombocitopenia.
Interações medicamentosas:
- O uso de clindamicina pode potencializar a atividade de bloqueadores neuromusculares curarizantes (atracurônio e cisacurônio, por exemplo). O uso associado à ciclosporina pode diminuir a atividade do antibiótico por mecanismo ainda não identificado.
8. Classe dos Aminoglicosídeos
Gentamicina
Observações:
- Emprego por via oftálmica – colírio (pressionar o saco conjuntival por um a dois minutos – redução de efeitos sistêmicos) e pomada (pode ser aplicada no saco conjuntival). Atenção: cuidar para não encostar os instaladores na mucosa oftálmica (contaminação);
- Administração parenteral – IV/intermitente (infusão) e IM.
Interações medicamentosas:
- Ciclosporina – pode potencializar os feitos desse fármaco;
- Carboplatina – pode potencializar efeitos de ototoxicidade;
- Ciclosporina, tacrolimus e vancomicina – podem potencializar efeitos de nefrotoxicidade;
- Anfotericina B, furosemida, vancomicina e AINEs – os feitos da gentamicina podem ser potencializados por esses fármacos;
- Penicilinas (ampicilina, oxacilina, piperazina, ticarcilina e penicilina G) – pode ocorrer diminuição na eficácia da gentamicina de antagonismo entre os fármacos.
Tobramicina
Observações:
- Via inalatória – não associar com outros fármacos inalatórios – risco de precipitação;
- Via intravenosa (não a de uso inalatório) – IV/intermitente;
- Via intramuscular (não a de uso inalatório);
- Via oftálmica – instalar o colírio no saco lacrimal e pressionar por um minuto para diminuir absorção e risco de efeitos sistêmicos. O tubo de pomada e o aplicador do colírio não podem ter contato com a mucosa oftálmica.
Interações medicamentosas:
- Penicilinas – pode ocorrer diminuição na eficácia da tobramicina. Administrar com intervalo de uma a duas horas;
- Carboplatina – pode potencializar os efeitos de ototoxicidade;
- Ciclosporina e tacrolimus – podem potencializar os efeitos de nefrotoxicidade;
- Indometacina, furosemida e vancomicina – pode ocorrer aumento nos efeitos ototóxicos e nefrotóxicos.
9. Classe dos Anfenicois
Cloranfenicol
Reações adversas:
- Supressão reversível de medula óssea (anemia, trombocitopenia e leucopenia progressiva);
- Anemia aplástica e síndrome cinzenta do recém-nascido (não biotransformação – colapso cardiovascular);
- Distúrbios gástricos após o uso por via oral;
- Pode ocorrer reação do tipo dissulfiram, caso ingerido com álcool.
Interações medicamentosas:
- Pode aumentar a toxicidade das hidantoínas e aumentar o tempo de meia-vida de clorpropamida e tolbutamida, levando à hipoglicemia. O uso com outro agente hepatotóxico (paracetamol) pode aumentar a toxicidade do cloranfenicol.
Assista uma aula sobre medicamentos antimicrobianos com o professor da pós de Farmácia Clínica de Endocrinologia e Metabologia no ICTQ, Edson Luiz Oliveira:
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