A semiologia, ou propedêutica, é a parte da farmácia, biomedicina, medicina, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, odontologia, enfermagem e nutrição relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. Vem do grego (semeîon, sinais + lógos, tratamento, estudo).
A semiologia é muito importante para o diagnóstico e acompanhamento das diversas enfermidades. “Quando nos referimos a sintomas, estamos nos referindo a toda informação subjetiva descrita pelo paciente, pois não é passível de confirmação pelo examinador, uma vez que é uma sensação individual, como por exemplo, uma cefaleia”, explica o farmacêutico, professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, dr. Nelson Belarmino.
Diferentemente, os sinais são alterações apresentadas pelos pacientes que podem ser observadas pelo examinador, seja a olho nu ou mesmo com o auxílio de algum equipamento, como um rash cutâneo ou mesmo um sopro cardíaco.
Importante ressaltar que para uma semiologia de qualidade ser desenvolvida é de extrema necessidade o conhecimento, por parte do farmacêutico, da fisiologia de órgãos e dos sistemas, pois a partir desse entendimento a avaliação semiológica poderá ser realizada com maior segurança.
“Dentre os órgãos, é de extrema necessidade o entendimento detalhado, pelo farmacêutico, da fisiologia hepática, pois o fígado, um dos mais complexos órgãos, é responsável por metabolizar todas as drogas utilizadas pelos pacientes, principalmente quando ocorre o metabolismo de primeira passagem”, ressalta Belarmino.
Ainda é função desse órgão, o envolvimento com o metabolismo de carboidratos, lipídios, proteínas e hormônios. Ele exerce papel indispensável na filtração e armazenamento de sangue, degradando xenobióticos (compostos estranhos ao organismo, por exemplo medicamentos e drogas tóxicas), além de sintetizar a bile.
Outra função de extrema importância do fígado é armazenar vitamina D, A e B12 (por 4, 10 e 12 meses, respectivamente) e ferro (ligado à proteína ferritina), além de atuar na síntese das proteínas (albumina, ceruloplasmina, ferritina, transferrina e lipoproteínas) e fatores de coagulação, assim como seu envolvimento na síntese de colesterol e triglicerídeos.
Além do fígado, outro órgão de extrema necessidade de conhecimento é o rim e a glândula suprarrenal. “Para o primeiro salientamos sua importância na regulação da composição iônica do sangue, manutenção da osmolaridade do sangue, regulação do volume sanguíneo, regulação da pressão arterial, liberação de hormônios, regulação do nível de glicose no sangue, além de excreção de resíduos e substâncias estranhas. Já com relação à suprarrenal, uma das principais funções é a secreção de dois hormônios: epinefrina (adrenalina) e norepinefrina”, explica o professor.
Semiotécnica
Uma vez sabendo o que vem a ser a semiologia, um novo termo seria a semiotécnica, que nada mais é do que a ação a ser tomada após a realização do exame, ou seja: realização do exame (semiologia) e ação a ser tomada (semiotécnica). Por exemplo: o exame físico - detectar sujidade na cavidade alvo pós-cirúrgica, consequentemente a ação a ser tomada (semiotécnica) é higienização da cavidade alvo.
“Ressaltamos que para tais procedimentos serem realizados, deveremos sempre respeitar o paciente, tratá-lo da forma como você gostaria de ser tratado e apresentar-se a seu paciente antes de qualquer procedimento”, afirma Belarmino.
Dentre os possíveis procedimentos a serem realizados, quando se trabalha a semiologia, pode-se citar: exame físico de diversos segmentos do corpo, estado geral do paciente, medidas antropométricas (peso, altura, circunferência abdominal), avaliação da mucosa e pele, estado de hidratação etc.
Importante ressaltar que a prática da semiologia para o farmacêutico está contemplada na resolução 586, do Conselho Federal de Farmácia (CFF), de 29 de agosto de 2013, em seu Artigo 6º, parágrafo1º, tornando assim, legal a atividade do profissional farmacêutico para exercer atividade que necessitam da prática semiológica.
Belarmino afirma que, além da necessidade de conhecimento prático, alguns equipamentos auxiliam o profissional em suas avaliações, como o estetoscópio, esfigmomanômetro, fita métrica, balança, glicosímetros, dentre outros. Alguns desses equipamentos estão disponíveis na forma manual, automático ou semiautomático, como é o caso esfigmomanômetro.
Cuidados especiais
“É sempre importante ressaltar que, ao sermos procurados por um paciente com alguma queixa, ele espera pela resolução de seu problema, ou pelo menos atenção por parte do farmacêutico que presta tal atendimento. Com base nesse fato, é de extrema relevância, quando necessário, utilizarmos equipamentos que fortaleçam o vínculo paciente-profissional, como por exemplo: utilizar esfigmomanômetro aneroide (aparelho de pressão manual), e se caso utilizar os semiautomáticos ou mesmo automáticos, não se deve abandonar o paciente durante a verificação de pressão arterial”, aconselha o professor.
O fato de utilizarmos o esfigmomanômetro associado ao estetoscópio vai além de estabelecer um maior vínculo entre paciente-profissional, pois quando utilizados da forma correta pode-se observar, em alguns casos, a presença do hiato auscutatório - achado que não é capaz de ser observado quando não se utiliza o estetoscópio no momento na verificação da pressão arterial. Por isso a necessidade de utilizar equipamento ideal, pois ao utilizar os semiautomáticos ou automáticos, que não requerem o uso de estetoscópio, o hiato auscutatório pode não ser observado. Essa atitude pode tornar uma avalição de má qualidade, mas para isso há a necessidade de termos sempre um farmacêutico capacitado para tal, segundo Belarmino.
Atenção às condições ideais
Para a verificação da pressão arterial algumas condições podem interferir, levando a um achado falso-positivo, dentre elas: uso de cigarro nos últimos dez minutos que precedem a verificação, ingesta de café, atividade física ou esforço físico, bexiga cheia, dentre outros. Quanto ao procedimento para a verificação de pressão, tais condições devem ser observadas, pelo farmacêutico, se estão presentes para que sejam corrigidas antes do início do processo.
Quanto aos valores da pressão arterial, e de acordo com a nova diretriz de hipertensão da European Society of Hypertension (ESH), conforme a recomendação em 2017, eles não seguem os valores americanos e mantiveram os valores 140/90 mmHg como definição de hipertensão
Outro equipamento utilizado para a avaliação dos pacientes é o termômetro, que pode ser digital ou com coluna de mercúrio (apesar de proibida a fabricação desde 01 de janeiro de 2019), sendo as regiões de verificação da temperatura: anal, timpânico, temporal e axilar. “Um fato importante é que nem sempre os pacientes e alguns profissionais de saúde valorizam o resultado apresentado no equipamento, pois sabemos que a temperatura pode sinalizar um paciente em situação de hipotermia (temp. < 35,5°C) com média de 36°C a 36,5°C, normotermia (temp. entre 35,5º a 37,0°C), febre (temp. compreendida entre 36,9°C e 40,9 °C) e ainda uma condição de hipertermia para temp. acima de 41°C, o que requer uma conduta imediata”, menciona Belarmino.
O achado de uma elevação do valor da temperatura corporal nem sempre está associado a um envolvimento de contaminação por agente infeccioso (vírus, bactéria, fungo), pois a hipertermia que pode culminar com sudorese, confusão mental, câimbras, náuseas, vômitos, taquicardia, ansiedade, etc, pode surgir por prática excessiva de atividade física, exposição a ambientes com temperatura elevada, situação de desidratação, intoxicações e uso de drogas (fenotiazinas, depressores miocárdicos, barbitúricos, anfetaminas), além de infecção por agentes patológicos. Logo independente da causa da hipertermia e se não tratada o quanto antes, algumas consequências podem ser evidenciadas como: lesão cerebral, lesão intestinal isquêmica, pancreatite, insuficiência hepática, e insuficiência respiratória.
Um outro importante sinal vital que podemos avaliar é a frequência cardíaca (FC), ou seja, o número de batimentos por minutos (bpm) do coração, verificada através do pulso, que nada mais é a do que a delimitação palpável da circulação sanguínea percebida em uma artéria periférica. Tais batimentos variam com a idade, onde o valor em recém-nascidos varia entre 70 e 190bpm, em adultos sedentários o valor fica entre 70 e 80 bpm, já em atletas a média seria de 50bpm e em adultos o valor de bpm fica entre 80 a 100.
Verificar a FC exige uma técnica de avaliar os batimentos para o ciclo de um (01) minuto, e não para ciclo de 30 segundo e multiplicar o achado por dois (02), pode ser verificada em algumas regiões do corpo como: região temporal, carótida, braquial e radial. Mas além da técnica para verificar corretamente os batimentos cardíacos, nós profissionais de saúde, precisamos entender o que pode favorecer para a taquicardia, aumento dos batimentos cardíacos, como é o caso dos exercícios de curta duração, febre e calor, dor aguda e ansiedade, além da Doença Progressiva Obstrutiva Crônica – DPOC, que podem elevar a FC, e em outro extremo o que pode favorecer para a bradicardia, diminuição dos batimentos cardíacos, que são exercícios prolongados, fármacos como digitálicos, β-bloqueadores e bloqueadores de canais de Ca.
Além dos fármacos acima citados, vários outros podem levar ao surgimento de arritmias cardíacas, como os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, desipramina, nortriptilina, desipramina, imipramina, doxepina), que podem afetar o coração, causando aumento da frequência cardíaca, hipotensão postural (queda da pressão arterial ao levantar), alterações no funcionamento elétrico do coração e pode ainda dificultar o trabalho dos ventrículos, já os antiinflamtórios (fenilbutazona, indometacina e alguns corticoides, como a hidrocortisona) que podem levar a uma hipertensão e ainda uma insuficiência cardíaca, os anticoncepcionais (Diane 35, Selene, Ciclo 21, Level, Microvlar, Soluna, Norestin, Minulet, Harmonet, Mercilon ou Marvelon) que estão relacionados ao desenvolvimento de problemas cardiovasculares, como pressão alta, infarto ou AVC, e podem ser potencializados em mulheres que tabagistas.
Um outro grupo de medicamentos que pode atuar na bomba cardíaca levando a alterações na força desse músculo, arritmias, diminuição da pressão arterial e alterações do funcionamento elétrico do coração, resultando em insuficiência cardíaca, são os quimioterápicos antineoplásicos como: doxorrubicina, fluorouracil, vincristina, vimblastina, ciclofosfamida ou mitoxantrona.
Uma importante condição que pode ser avaliada pelo farmacêutico, quando um paciente apresenta uma queixa de arritmias é a avaliação do intervalo QT, avaliação que pode ser realizada apenas quando o paciente apresentar um eletrocardiograma (ECG). Saliento que o fato de o farmacêutico avaliar um valor que consta no ECG não significa estar “emitindo laudo/diagnóstico”.
A síndrome do intervalo QT longo é uma condição que afeta a atividade elétrica do coração, é rara e mais comumente herdado de familiares de primeiros graus.
O Intervalo do QT é um parâmetro eletrocardiográfico que representa a duração da sístole elétrica (contração cardíaca). Mede a quantidade de tempo requerida para a despolarização e repolarização ventricular. O intervalo QT varia com a frequência cardíaca e com o aporte do sistema nervoso autônomo. Na bradicardia, ele é mais longo, enquanto que na taquicardia é curto. Valores elevados de QT estão relacionados com arritmias, ou seja, se o paciente apresenta um prolongamento do intervalo QT, o coração passa mais tempo em sístole (contração) o que não é o ideal. E com base nesse achado o farmacêutico, com seu conhecimento, deverá avaliar se o paciente faz uso de alguns medicamentos como: anti-histamínicos, descongestionantes,
diuréticos, antidepressivos, e antipsicóticos, além de Sinvastatinas e antiarrítmicos, medicamentos esses que podem contribuir para o prolongamento do intervalo QT. Dessa forma poderá intervir e orientar o paciente da necessidade de uma avaliação, o quanto antes por um especialista, emitindo encaminhamento e histórico do achado clínico, além dos medicamentos em uso.
Em relação à avaliação da frequência respiratória (FR), é uma avaliação que mensura o número de incursões respiratória em um minuto, cada incursão corresponde a uma inspiração e a uma expiração. Em adulto normal e em repouso o valor da FR varia de 12 a 18 irpm, em recém-nascidos varia de 30 a 40 irpm, já em crianças varia de 25 a 30irpm.
Através da avalição da FR podemos observar, quando pré-existente, algumas alterações respiratórias, tais como: apneia (respiração cessa durante vários segundos), dispneia (sensação de desconforto respiratório), hiperventilação (frequência e a profundidade da respiração aumentada), hipoventilação (frequência respiratória é anormalmente lenta e a profundidade da ventilação deprimida), Respiração de Kussmaul (respiração é anormalmente profunda, regular e de alta frequência) e ainda Respiração de Biot (respiração é anormalmente superficial para duas ou três respirações seguidas de um período irregular de apneia).
Uma outra avaliação que pode ser realizada é a auscuta pulmonar, uma técnica de exame físico utilizada pelos profissionais de saúde para identificar os ruídos pulmonares geralmente com auxílio do estetoscópio. Tal avaliação tem sua impotância para que possamos manter o seguimento dos pacientes que se encontram em tratamento, afim de que seja possível avaliar a resposta e melhora do mesmo, avaliação que deverá ser associada à clínica.
Para que possamos realizar a auscuta pulmonar deveremos ter conhecimento dos pontos de onde o estetoscópio deverá ser posicionado, para uma auscuta de qualidade.
Diante da avalição nos pontos específicos, podemos escutar sons respiratórios normais ou sons respiratórios anormais.
Para os sons respiratórios normais podemos citar:
Murmúrio vesicular (representa o movimento do ar nos bronquíolos e alvéolos. São ouvidos em todos os campos pulmonares e são sons suaves e graves na inspiração longa e na expiração curta), Ruídos brônquicos (representam o movimento de ar pela traqueia. São ouvidos sobre a traqueia e são altos na expiração longa), Ruídos broncovesiculares (ruídos normais entre a traqueia e os lobos pulmonares superiores. Som de intensidade média tanto na inspiração quanto na expiração).
Os ruídos respiratórios anormais ou ruídos adventícios são classificados em sibilos, estertores, roncos e atritos ou, também, podem ser classificados pelo seu caráter contínuo e descontínuo.
Sons respiratórios anormais
Estertores – ruídos discretos que resultam da abertura retardada das vias aéreas desinsufladas. São sons descontínuos e gerados, durante a inspiração, pela abertura súbita de pequenas vias aéreas até então fechadas e, na expiração, pelo fechamento das mesmas.
Sibilos – são sons de característica musical (assobio) contínuos (duração de mais de 250ms) que podem ocorrer tanto na inspiração quanto na expiração. São mais comuns na fase expiratória. Resultam da obstrução acentuada ao fluxo aéreo (vias estreitadas ou parcialmente obstruídas).
Roncos – são ruídos em ruflar (referidos como gargarejos), graves, intensos, e contínuos, com frequência de 200 Hz ou menos e audíveis na inspiração e na expiração. São produzidos, normalmente, pelo estreitamento da via aérea com secreção.
Atritos – sons em rangido e crepitantes, ouvidos mais na inspiração do que na expiração. Resulta da fricção das pleuras visceral e parietal entre si e podem ser ouvidos em casos de derrame pleural, pneumotórax ou pleurisia.
Enfim, para que um profissional de saúde possa realizar atividade utilizando a semiologia, este deverá está altamente capacitado, ter o domínio das técnicas exigidas, dominar a fisiologia, gostar de gente e está em contínua atualização.
Para o farmacêutico a semiologia é uma área de extrema necessidade pois através desta, poderá ser traçada estratégia para uma melhor tomada de decisão e um melhor seguimento farmacêutico, visando sempre o bem-estar dos pacientes, de forma ética e humana.
