A saúde pública é um dos aspectos de maior importância dentro da esfera dos direitos garantidos à população, e o Sistema Único de Saúde (SUS) é o órgão que deveria promover o acesso à assistência adequada.
Em relação aos direitos e garantias fundamentais assegurados pela Constituição Federal, cabe salientar que esses têm aplicabilidade direta e imediata. A saúde pública é uma dessas garantias. O artigo 196 da Carta Magna assevera que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Como é dito no próprio artigo de maneira literal, a saúde tem de ser garantida por meio de políticas sociais que visem ao próprio acesso à saúde, não fazendo qualquer distinção entre os sujeitos destinatários desses benefícios.
É dever do SUS, inclusive, a prestação da devida assistência farmacêutica à população. A Portaria 698/GM, de 30 de maio de 2006, define que o custeio das ações de saúde é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observando o disposto na Constituição Federal e na Lei Orgânica, dispondo sobre as questões de financiamento e investimentos na área de assistência farmacêutica.
Essa obrigação, porém, não está sendo fornecida de maneira adequada, haja vista o crescimento exorbitante de ações que têm como objeto a consecução de medicamentos. É um fenômeno que está sendo conhecido como judicialização da assistência farmacêutica, judicialização da saúde ou fenômeno da judicialização dos medicamentos.
De acordo com os dados da secretaria de controle externo da Saúde do Tribunal de Contas da União (TCU), os gastos da União e dos Estados cresceram 1.300% devido às demandas judiciais por fornecimento de medicamentos entre 2008 e 2015.
Nesse período de oito anos, as despesas do Ministério da Saúde com o cumprimento de decisões judiciais para a aquisição de medicamentos saltaram de R$ 70 milhões para R$ 1 bilhão.
Além disso, um estudo realizado em Minas Gerais, em 2011, demonstrou que o custo por processo chegou a R$ 9.500,00, se computados os honorários advocatícios, perícia e multa cominatória. Vale lembrar que estão excluídos desse cálculo a remuneração dos servidores, transporte, despesas administrativas, além da condenação principal (medicamentos, tratamentos e internações).
Possíveis causas da judicialização
O fenômeno da judicialização da saúde tem causas complexas, que podem estar relacionadas:
- ao maior acesso à informação dos usuários do sistema;
- à alta probabilidade de ganho da causa;
- ao processo moroso de estruturação da assistência farmacêutica;
- à indução dos prescritores e influência da indústria farmacêutica e da propaganda de medicamentos;
- a uma possível má-fé;
- ao envelhecimento da população;
- às doenças que exigem tratamento contínuo e oneroso, impossível de ser suportado pela renda das pessoas;
- ao número crescente de pacientes com diagnóstico de neoplasias, o que evidencia uma procura de medicamentos cada vez mais modernos - tecnologias ainda não incorporadas pelo SUS e que, muitas vezes, não têm evidências fortes de sua eficácia e segurança, sugerindo influência pesada dos mecanismos de mercado;
- à falta de medicamentos na rede básica;
- à burocracia para se conseguir participar dos programas;
- ao não conhecimento por parte do prescritor dos programas governamentais existentes;
- ao não enquadramento do indivíduo nos protocolos clínicos;
- a uma reação dos cidadãos quando o Estado não cumpre com suas obrigações, sendo o judiciário a última opção para reivindicar seus direitos.
Com relação às decisões judiciais, a argumentação predominante nos discursos dos juízes diz respeito às questões constitucionais, como o direito à saúde, que deve ser garantido pelo poder público, independentemente de questões políticas e orçamentárias.
O discurso que relaciona a ideia de que o direito à vida e à saúde deve ser garantido pelo Estado, conforme a Constituição Federal, a Constituição Estadual e legislações afins foi preponderante em 73,25% das ações. Porém, vale lembrar que a Constituição Federal, no Art. 196, traz que o direito à saúde será garantido mediante políticas sociais e econômicas, ou seja, é preciso muito mais que acesso a medicamentos.
A posição dominante no judiciário parece ser a obrigação do Estado em fornecer os medicamentos prescritos pelo médico, fundamentando-se, unicamente, na garantia do direito à saúde e à vida, assegurado, ampla e textualmente, na legislação brasileira, desconsiderando as diretrizes do SUS e a existência de políticas públicas de saúde.
Aparentemente, se ignora o ponto de vista clínico e as consequências sobre a saúde do indivíduo, principalmente ao deferir medicamentos experimentais, sem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ou de eficácia duvidosa, desconsiderando o uso racional de medicamentos e os possíveis danos oriundos da má indicação e do mau uso.
Tipos de Medicamentos
Os medicamentos solicitados nas ações judiciais são os mais diversos:
- medicamentos padronizados nos programas instituídos no SUS;
- tratamentos experimentais;
- medicamentos sem registro na Anvisa;
- medicamento de marca específica, não permitindo alternativa ou o seu genérico;
- insumos, dietas/fórmulas, fraldas, material hospitalar (sondas, luvas, seringas), protetor solar, loções, entre outros.
Assim, o Supremo Tribunal Federal, em 2009, passou a discutir o tema em audiência pública com os representantes técnicos e jurídicos vinculados à saúde pública. Como consequência, em 2010, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) instituiu o Fórum Nacional para o monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde, com a atribuição de elaborar estudos e propor medidas concretas e normativas para o aperfeiçoamento de procedimentos, o reforço à efetividade dos processos judiciais e à prevenção de novos conflitos.
Eu gostaria de salientar, também, a Resolução 238, de 6 de setembro de 2016, que dispõe sobre a criação e manutenção, pelos Tribunais de Justiça e Regionais Federais, de Comitês Estaduais da Saúde, bem como a especialização de vara em comarcas com mais de uma vara de Fazenda Pública, que destaca, no artigo 1° que os Núcleos de Apoio Técnico (NAT) serão constituídos de profissionais da saúde, para elaborar pareceres acerca da medicina baseada em evidências.
Nesse contexto, o farmacêutico tem demonstrando ao judiciário toda a sua potencialidade em desenvolver atividades técnicas que diminuam a judicialização da saúde ou qualifiquem as informações técnicas para os magistrados.
Atuação clínica do farmacêutico em pareceres técnicos
Vale ainda destacar a atuação clínica do farmacêutico na emissão de pareceres técnicos sobre efetividade e segurança de medicamentos, de forma a subsidiar os magistrados na tomada de decisão nos processos judiciais. Esse papel tem sido valorizado como uma das importantes estratégias para reduzir a judicialização da saúde no País e seu impacto deletério no financiamento do sistema de saúde.
Considerando tudo o que foi exposto, qual o papel do munícipio, já que a maioria das ações é contra o Estado? Os recursos são finitos e o Estado retira de outras ações para financiar a judicialização, o que já vem impactando os repasses da farmácia básica para os municípios. É fato que a Federação brasileira apresenta uma série de conflitos entre os governos da União, dos estados e dos municípios.
As possibilidades de intervenção do farmacêutico no acesso judicial a medicamentos ocorrem nas diversas fases processuais, emitindo notas técnicas e pareceres técnico-científicos.
A nota técnica é uma ferramenta de resposta rápida que dá suporte à gestão e à tomada de decisão jurídica em saúde. Ela é baseada em evidências científicas e bulários e é de execução simplificada e conteúdo com linguagem acessível.
A nota técnica avalia o paciente, o processo, a prescrição da tecnologia, o atendimento, os dados da tecnologia, os dados do medicamento e o procedimento ou produto.
As evidências são:
I – Informações sobre a enfermidade ou problema de saúde, com indicação do CID que acomete o requerente da ação judicial.
II – Tratamentos possíveis e tratamentos realizados.
III – Informações sobre o(s) medicamento (s), exame(s), ou procedimento(s) solicitado(s), especialmente sua indicação terapêutica, eficácia, se tem caráter experimental, efeitos adversos e imprescindibilidade no tratamento da patologia e se é a única opção.
IV – Tratando-se de medicamento, deverá referir-se também a classe medicamentosa do fármaco e seu registro na ANVISA.
V – Se há risco iminente à vida do paciente.
VI – Se o paciente está sendo atendido pela rede pública de saúde local ou se a procurou anteriormente.
VII – Se o pedido do autor é disponibilizado pelo SUS, em qualquer esfera, considerando especialmente, no caso de fármacos os Programas de Medicamentos do SUS e seus Protocolos Clínicos e a eficácia dos remédios disponibilizados na rede pública.
VIII – Indicar, quando possível, qual o ente público responsável pelo atendimento do paciente, segundo as normas do Sistema Único de Saúde (SUS).
Existem diversas fontes de informações de qualidade para serem consultadas. Utilizamos com maior frequência:
- Bibliotecas Virtuais de Saúde;
- Critérios da Medicina Baseada em Evidência;
- Pesquisa nas fontes do Ministério da Saúde;
- Pesquisa nos órgãos Estadual e Municipal de Saúde;
- Pesquisa nas fontes do Conselho Federal e Regional de Medicina e Farmácia;
- Pesquisa junto as Sociedades Científicas nas Especialidades Médicas.
Soluções
As soluções possíveis não são complexas, a priori, mas demandam o trabalho conjunto de todos os atores envolvidos no processo: pacientes, médicos, farmacêuticos, judiciário, ministério público, advogados e sociedade em geral. Como ações efetivas, propõem-se:
1. a) Aumento de recursos públicos na área da saúde;
2. b) Melhora dos mecanismos de gestão;
3. c) Adequação das tomadas de decisão em face dos princípios da Reserva do Possível e do Mínimo Existencial.
Tudo isso contribuirá para a introdução de melhorias gradativas no SUS, em busca de um sistema público de saúde de qualidade, a fim de que, no futuro, a judicialização para acesso a serviços não seja mais necessária.
Claro que são desafios, mas, em algum momento, será necessário começar. É fundamental entender que o problema é de todos, e que todos precisam fazer a sua parte.
*Rossana Freitas é farmacêutica, mestre em Serviços de Saúde, especialista com título de Farmácia Clínica pela SBRAFH, especialista em farmácia hospitalar – UNB, pós-graduada em Vigilância Sanitária e Epidemiológica.
